Cuidado Médico

10 beneficios esenciales del Obamacare, en riesgo de desaparecer

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Archivo Getty Images/iStockphoto

A medida que los republicanos buscan formas de reemplazar o modificar la ley de salud, muchos sugieren que reducir la lista de servicios que las aseguradoras están obligadas a ofrecer en los planes individuales y en pequeños grupos bajaría los costos y aumentaría la flexibilidad. Esa opción surgió la semana del 13 de febrero, cuando Seema Verma, nominada por el presidente Donald Trump para dirigir los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), señaló en su audiencia de confirmación que la cobertura de los servicios de maternidad debería ser opcional en esos planes.

La cobertura de maternidad es un blanco popular y uno que mencionan con frecuencia los críticos de la ley de salud, pero otros servicios que ahora son obligatorios por ley también podrían ser diluidos o eliminados.

Sin embargo, hay algunos obstáculos importantes. La ley de salud requiere que las aseguradoras que venden pólizas para individuos y pequeñas empresas cubran al menos 10 beneficios esenciales de salud, incluyendo hospitalización, medicamentos recetados y atención de emergencia, además de servicios de maternidad. La ley también requiere que el alcance de los servicios ofrecidos sea igual a los típicamente proporcionados en las coberturas a través de un empleador.

“Tiene que parecerse al plan típico de un empleador, y esos siguen siendo bastante generosos”, dijo Timothy Jost, profesor emérito de la Washington and Lee University Law School en Virginia y experto en la ley de salud.

Dado que los 10 beneficios requeridos están estipulados en la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA), requeriría un cambio en la ley para eliminar categorías enteras o diluirlas hasta tal punto que sean menos generosas que la cobertura típica del empleador. Y como los republicanos probablemente no puedan obtener 60 votos en el Senado, estarán limitados en los cambios que puedan hacer a ACA. Sin embargo, los expertos en estas políticas dicen que hay espacio para “adelgazar” los requisitos en algunas áreas cambiando las regulaciones que los funcionarios federales escribieron para implementar la ley.

Servicios de habilitación

La ley exige que los planes cubran “servicios y dispositivos de rehabilitación y de habilitación“. Muchos planes de empleadores no incluyen servicios de habilitación. Estos servicios ayudan a las personas con discapacidades del desarrollo como parálisis cerebral o autismo a mantener, aprender o mejorar sus habilidades funcionales. Los funcionarios federales emitieron un reglamento que definía los servicios de habilitación y los planes dirigidos a establecer límites separados para el número de visitas cubiertas por servicios de rehabilitación y habilitación.

Esas reglas podrían cambiarse. “Hay espacio para debilitar los requisitos” para los servicios de habilitación, dijo Dania Palanker, profesora asistente de investigación en el Center on Health Insurance Reforms de la Georgetown University, quien ha revisado los requisitos esenciales de cobertura de beneficios de salud.

Cuidado dental y de la visión para los niños

Los requerimientos pediátricos de atención dental y de la vista, otro beneficio esencial para la salud que no es común en los planes de empleadores, también podrían debilitarse, dijo Caroline Pearson, vicepresidenta senior de Avalere Health, una firma de consultoría.

Servicios de trastornos de salud mental y uso de sustancias

La ley de salud requiere que todos los planes individuales y de grupos pequeños cubran los servicios de salud mental y trastorno por abuso de sustancias. En los reglamentos, la administración dijo que significa que esos servicios tienen que ser proporcionados en “paridad” con los servicios médicos y quirúrgicos, lo que significa que los planes no pueden ser más restrictivos con un tipo de cobertura que el otro con respecto a la distribución de costos, tratamiento y administración de la atención.

“Podrían retroceder en el tema de la paridad”, dijo Palanker.

Medicamentos con receta

La cobertura de medicamentos con receta también podría manipularse. Ahora, las normas requieren que los planes cubran al menos un medicamento en cada clase de drogas, una norma que no es particularmente robusta para empezar, dijo Katie Keith, consultora de políticas de salud y profesora adjunta en la Georgetown Lay School. Ese estándar podría relajarse aún más, explicó, y la lista de medicamentos cubiertos requeridos podría reducirse.

Servicios preventivos, de bienestar y tratamiento de enfermedades crónicas

Los republicanos han discutido recortar, o eliminar, algunos de los servicios preventivos que se requiere sean ofrecidos sin costo compartido. Entre estos requisitos está el proporcionar control de la natalidad sin costo. Pero, dijo Palanker, “si solo quisieran omitirlo, espero que el tema termine en la corte”.

Cuidado materno-infantil

Antes de que la ley de salud fuera aprobada, solo el 12 por ciento de las pólizas de salud disponibles para una mujer de 30 años en el mercado individual ofrecía beneficios de maternidad, de acuerdo con una investigación del National Women’s Law Center. Aquellos que lo hicieron, a menudo, cobraban más por la cobertura y requerían un período de espera de un año o más. El paquete esencial de beneficios para la salud cerró esa brecha de manera muy limpia, dijo Adam Sonfield, director de políticas en el Guttmacher Institute, una organización de investigación y defensa de la salud reproductiva.

“Tenerlo en la ley hace que sea más difícil tanto excluirlo completamente como cambiar un brazo o una pierna de la norma”, expresó Sonfield.

La cobertura de maternidad a menudo se ofrece como un ejemplo de un beneficio que debería ser opcional, como defendió Verma. Si usted es un hombre o una mujer demasiado mayor para quedar embarazada, ¿por qué debería tener que pagar por esa cobertura?

Algunos expertos argumentan que el enfoque “a la carta” no es la forma en que el seguro debería funcionar. Las mujeres no necesitan la detección del cáncer de próstata, pero pagan por la cobertura de todos modos.

“Compramos seguros por la incertidumbre, y diseminamos los costos de la atención a través de una amplia población, de modo que cuando surge algo, esa persona tenga una cobertura adecuada para satisfacer sus necesidades”, dijo Linda Blumberg, investigadora del Centro de Políticas de Salud del Urban Institute.

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.

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