Beneficios y desventajas del plan Medicare Advantage
Debido al COVID-19 la mayoría de los residentes de EEUU están en alerta máxima cuando se trata de atención médica, pero para las personas mayores, la temporada de inscripción abierta de Medicare es lo que tienen que tener en cuenta este otoño.
La misma comienza el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre. Los planes tradicionales de Medicare y Medicare Advantage estarán activos para los nuevos afiliados a partir del 1 de enero de 2021.
Cada mes de octubre, los ciudadanos estadounidenses (y los titulares de tarjetas verdes que hayan vivido en los EEUU durante al menos cinco años) a partir de los 65 años pueden elegir entre los planes Medicare Original o Medicare Advantage para su cobertura de salud.
En los condados de Miami-Dade y Broward, el 67% y el 53% de las personas mayores elegibles, respectivamente, estaban inscritas en un plan Advantage en septiembre de 2020, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Pero antes de hacer lo que todo el mundo hace, esto es lo que debe saber antes de tomar una decisión.
Medicare Original
Los planes originales de Medicare (Parte A y Parte B) son administrados por CMS, y la Parte D (cobertura de medicamentos) y Medigap (también conocido como seguro complementario) son administrados por compañías de seguros de salud privadas.
Con Original Medicare, la Parte A es gratuita, pero debe pagar la Parte B, la Parte D (opcional) y Medigap (opcional).
Beneficios de estilo de vida con los planes Advantage
Los planes Advantage, por otro lado, incluyen todo, pero restringen a qué médicos, hospitales y hogares de ancianos puede ir. Muchos incluyen algunos beneficios de estilo de vida, como clases de ejercicio, también conocidas como “Silver Sneakers”, nutricionistas y transporte a citas de atención médica, entre otros.
“Hay oportunidades y compensaciones con Original Medicare”, dijo Meredith Freed, analista de políticas del Programa de políticas de Medicare de la Kaiser Family Foundation.
Si bien Medicare Original puede ser más costoso para su bolsillo y menos beneficios de estilo de vida, la diferencia central con los planes Advantage es que Medicare Original funciona como un PPO, lo que significa que puede consultar a cualquier médico u hospital que acepte Medicare, lo que prácticamente todos hacen. También puede consultar a un especialista sin un referido, lo que no ocurre con los planes Advantage.
Los planes Advantage funcionan como un HMO, lo que significa que solo puede consultar a médicos dentro de la red específica del plan. Si usted es una persona que ve a muchos especialistas, tener que obtener un referido de su médico de atención primaria en todo momento también puede ser una molestia.
Es posible que los planes Advantage no cubran si se encuentra fuera del estado
La otra cosa a tomar en cuenta es que si viaja mucho dentro de los EEUU, los planes Advantage solo funcionan en el estado en el que se registró. Por lo tanto, si regresa al norte en el verano o viaja a un estado diferente para visitar a sus nietos y se inscribió en un plan Advantage en Miami, no tendrá seguro. Original Medicare se acepta en todas partes de los EEUU.
“Si tiene un plan Medicare Advantage y desea cambiarse a Medicare [Original], es posible que no pueda obtener ningún plan Medigap debido a una condición preexistente”.
Al igual que este “detalle”, hay otros. A continuación describimos algunos de los principales obstáculos.
Cuando su salud está en modo de prevención o mantenimiento, estar restringido a una red de proveedores en los planes Advantage puede no parecer un gran problema, especialmente porque en la superficie, los planes Advantage pueden parecer más rentables, es decir, todo incluido.
Pero cuando su vida o la de un ser querido está en riesgo, y se da cuenta de que no puede ver al médico de su elección o ir al centro de enfermería que le gusta porque está fuera de la red, es posible que reconsidere su decisión. Si se inscribió en un plan Advantage durante el período de inscripción y luego reconsidera su elección, existe un período de cancelación de la inscripción del 1 de enero al 31 de marzo de cada año.
“La intención de los planes Advantage es cubrir los costos de bolsillo de las personas que tienen Medicare”, dijo Kathleen Sarmiento, enlace de SHINE en Alliance for Aging.
SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) es un programa financiado por el gobierno que ofrece información gratuita e imparcial sobre Medicare.
La factura del hospital puede costarle más con los planes Advantage
Pero dependiendo de su situación, la intención puede ser diferente a la realidad. Por ejemplo, “Algo que sorprende a las personas es que algunos de los planes Advantage tienen un copago cuando estás en el hospital, y si estás en tu quinto día y te cuesta más de $100 por día, eso se añade a la cuenta”, dijo Sarmiento.Con Original Medicare, toda su estadía en el hospital debe estar cubierta.
Freed está de acuerdo con esta evaluación.
“La impresión es que Medicare Advantage es más barato en general, pero descubrimos que para las estadías en el hospital, durante cinco días o más, cuesta más [para el paciente] que con Medicare Original, por lo que es importante mirar más allá de las primas”, dijo.
En el sur de la Florida y en Florida en general, muchas personas están inscritas en los programas Medicare Advantage.
La razón, en parte, es que las compañías de seguros se anuncian mucho durante el período de inscripción abierta, llenando los buzones con propaganda además de publicar anuncios. Para las compañías de seguros, los planes Medicare Advantage son muy rentables.
Florida Blue, la aseguradora más grande del estado, dijo que el 43% de sus clientes están inscritos en planes Medicare Advantage. A través de un contrato con Medicare, “a estas compañías de seguros se les paga tras bastidores por cada persona [por mes]”, agregó Sarmiento.
¿Qué preguntar?
Según Medicare.gov y Sarmiento (de SHINE), aquí hay algunas preguntas que debe hacer -si fueran pertinentes- cuando busque planes Medicare Advantage:
▪ ¿Tengo un copago por A) hospitales, B) suministros (incluidos los suministros para la diabetes), C) si tengo que ir a un centro de enfermería especializada?
▪ ¿Mi médico y / u hospital actual aceptan este seguro?
▪ ¿Tiene el plan una red de proveedores para algunos o todos los tipos de servicios? (Puede seguir viendo proveedores que no forman parte de la red del plan si aceptan las condiciones de pago del plan. Sin embargo, es posible que pague más).
▪ ¿El plan ofrece beneficios que Medicare Original no cubre, como cobertura de la vista, audición, dental o de medicamentos recetados? (Es posible que deba pagar más por estos beneficios adicionales).
▪ Si necesito audífonos, ¿hay varias marcas entre las que puedo elegir o solo hay una? Si solo hay una, ¿cuál es esa marca?
▪ ¿Se ofrecen comidas y atención médica domiciliaria por un período breve después de una estadía en el hospital?
▪ Para sillas de ruedas o andadores, ¿cuál sería mi copago?
▪ ¿El plan ofrece clases de ejercicios, también conocidas como “Silver Sneakers”?
Y si ya está inscrito en un plan Advantage y decide seguir en él eso no significa que deba ignorar la temporada de Inscripción Abierta. “Todos deberían comparar sus planes Medicare Advantage durante la Inscripción Abierta”, dijo Sarmiento. Puede que encuentre un plan diferente que se adapte mejor a sus necesidades.
¿Qué hay nuevo en el 2021?
Según CMS y John McDonough, profesor de Salud Pública en el Departamento de Política y Gestión de Salud de Harvard T.H. Chan School of Public Health, estas son algunas de las novedades que podemos esperar el próximo año:
▪ Medicare Part B cubrirá las vacunas de COVID-19.
▪ Debido a COVID-19, se han eliminado algunos requisitos de autorización previa. A los afiliados ahora se les permite suministros de medicamentos para 90 días, y se alienta la entrega por correo y a domicilio.
▪ Telesalud y otros servicios virtuales: ahora se cubren las “visitas y consultas” interactivas de audio y video en tiempo real.
▪ El costo será más bajo para la insulina (para el paciente): si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare que participa en el “Modelo de ahorro para personas mayores de la Parte D”, su pago mensual de insulina será, en promedio, de solo $35.50, según Seema Verma, administradora de CMS
▪ Acupuntura para el dolor de espalda: Medicare ahora cubre hasta 12 visitas para recibir acupuntura en 90 días para el dolor lumbar crónico.
▪ Los planes Medicare Advantage ahora tienen que aceptar a personas que padecen Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La cobertura comenzará el 1 de enero de 2021.