Personas más sanas reciben anticuerpos monoclonales. La terapia contra COVID va a quienes menos la necesitan
Los anticuerpos monoclonales han surgido como una poderosa herramienta para reducir la hospitalización y la muerte por COVID-19, pero estudios publicados recientemente sugieren que las proteínas creadas en el laboratorio están yendo a quienes menos las necesitan —pacientes con menos enfermedades crónicas—, mientras que el uso en las clínicas ambulatorias de los hospitales ha seguido un patrón persistente de disparidades raciales y étnicas.
Los investigadores que analizaron más de dos millones de reclamaciones al Medicare por anticuerpos monoclonales descubrieron que los individuos sin enfermedades crónicas tenían cinco veces más probabilidades de recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales que los que tenían seis o más enfermedades crónicas, que representan más de uno de cada tres inscritos en el Medicare.
“Por mucho, la mayor disparidad fue que las personas más sanas recibieron anticuerpos monoclonales”, dijo Michael Barnett, médico y profesor de Política Sanitaria de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de la Universidad de Harvard, en Boston. “Básicamente, los que más necesitaban la terapia fueron en realidad los que menos probabilidades tenían de recibirla. No es de extrañar que esto también haya ocurrido según la raza”.
Sin embargo, ha habido una resistencia activa de los conservadores en los estados que han adoptado las directrices de la FDA de tener en cuenta la raza y el origen étnico como factores —aunque no sean los únicos ni los más importantes— a la hora de decidir a quién se da prioridad en el tratamiento.
Al igual que la mayoría de los estados, la Florida no tiene en cuenta la distribución de anticuerpos monoclonales por raza, etnia o nivel de pobreza, aunque estos factores pueden afectar en gran medida el acceso de una persona a la atención médica y a la probabilidad de que sobreviva al COVID-19. Según los CDC, el riesgo de infección, hospitalización y muerte es mayor para las personas de minorías en comparación con los blancos no hispanos.
Los más necesitados son los que menos probabilidades tienen de recibir los anticuerpos
Si los estados quieren abordar esas desigualdades en materia de salud, que se han visto agravadas por la pandemia, los funcionarios de salud pública deben enfrentar las disparidades raciales y étnicas de frente, dijo Barnett, quien fue coautor de una carta de investigación publicada el 4 de febrero en el Journal of the American Medical Association, basándose en un análisis de casi dos millones de reclamaciones al Medicare por tratamientos de anticuerpos monoclonales desde noviembre de 2020 hasta agosto de 2021.
“Esperar algo diferente sin hacer nada diferente es una tontería”, dijo Barnett.
Un informe separado publicado por los CDC el 14 de enero encontró disparidades raciales y étnicas en el uso de los tratamientos contra el COVID-19 en las clínicas ambulatorias de los hospitales entre marzo de 2020 y agosto de 2021.
Sonja Rasmussen, pediatra y epidemióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Florida, fue coautora del informe de los CDC y dijo que una de las mayores barreras para que los pacientes reciban anticuerpos monoclonales es la concientización: reconocer los síntomas a tiempo y luego saber cuándo y dónde buscar tratamiento.
E incluso entonces, puede haber barreras. Los tratamientos con anticuerpos monoclonales son gratis para los pacientes, independientemente de dónde los reciban, pero no todo el mundo lo sabe.
“Quizá la persona escuche hablar de estos medicamentos, pero luego piense: ‘No tengo seguro médico y me preocupa queme cobren’”, dijo.
El viernes, el Departamento de Salud de la Florida actualizó su base de datos en línea de proveedores de tratamiento para facilitar a los habitantes del estado la búsqueda de centros de terapia cercanos, aunque la mayoría de los pacientes seguirán necesitando consultar a un proveedor de atención médica para recibir los medicamentos.
Rasmussen reconoció que “es difícil saber las razones” por las que el informe de los CDC encontró disparidades raciales y étnicas en los tratamientos para el COVID-19, que también incluyen antivirales y esteroides, en las clínicas ambulatorias de los hospitales. Los datos no pudieron ajustarse en función de la edad o de factores clínicos que pudieran estar relacionados con la raza y el origen étnico.
Sin embargo, las persistentes disparidades en materia de salud y cobertura de seguro médico entre las personas de minorías y bajos ingresos son anteriores a la pandemia, y los funcionarios de salud pública deben hacer un esfuerzo para llegar a esas poblaciones que saben que tienen más probabilidades tener casos graves de COVID-19, dijo Rasmussen.
“¿Cómo podemos identificar la barrera?”, dijo. “Si soy afroamericano y pobre, ¿cuál es mi barrera para ese acceso? Porque si tengo diabetes —y sabemos que esos factores de riesgo son más elevados en las poblaciones de minorías— es aún más importante disponer de medicamentos. ¿Qué está haciendo el estado? ¿Hay centros de infusión en las comunidades pobres?
“Es necesaria esa divulgación activa”, dijo. “¿Y cómo se asegura que la gente sepa que existe este medicamentos y que si el riesgo es eelvado se puede hacer algo?”
Una parte clave de la respuesta a la pandemia en la Florida
En agosto de 2021, la Florida abrió una serie de sitios de tratamiento financiados por el estado para personas elegibles que habían sido infectadas o expuestas al virus que causa el COVID-19.
Esos centros cerraron en enero después de que la FDA anunció que los dos tipos más comunes de anticuerpos monoclonales —los fabricados por Regeneron y Eli Lilly— ya no eran eficaces contra la variante ómicron y rescindió la autorización para su uso. Eso hizo que el gobierno federal detuviera la distribución de los dos medicamentos a pesar de las objeciones del gobernador Ron DeSantis, que había promovido los tratamientos y los había convertido en un elemento central de la respuesta a la pandemia en la Florida.
Entre agosto de 2021 y enero de este año, los centros financiados por el estado administraron más de 212,000 dosis de anticuerpos monoclonales, dijo Jeremy Redfern, secretario de Prensa del Departamento de Salud de la Florida (DOH), que coordina la distribución estatal de anticuerpos monoclonales.
Redfern dijo que el DOH se basó en los indicadores de propagación comunitaria del COVID-19 al decidir dónde abrir los centros de tratamiento con anticuerpos monoclonales financiados por el estado, que incluían a los condados Miami-Dade, Broward y Palm Beach, donde el conteo de casos ha superado a otras áreas del estado durante las olas pandémicas.
“El plan que habíamos establecido para la distribución se basaba en las tasas de casos y de positividad”, dijo. “Impulsaríamos esos medicamentos y esos tratamientos hacia las áreas donde se tiene la mayor tasa de casos, porque se está tratando de reducir la posibilidad de abrumar a los hospitales”.
La Florida no usa la raza o el origen étnico para decidir los tratamientos
Redfern dijo que la estrategia de la Florida para distribuir los anticuerpos monoclonales no toma en cuenta la raza o la etnia como factor y que el estado no tenía datos demográficos sobre los pacientes que recibieron anticuerpos monoclonales en los centros financiados por el estado o sobre cuántas personas recibieron tratamiento más de una vez.
Sin embargo, añadió que el Departamento de Salud estatal da prioridad a las personas mayores que ya están en centros de cuidado, como residencias para adultos mayores y otros centros de atención a largo plazo, para los tratamientos con anticuerpos monoclonales.
“Nuestra gran prioridad ha sido siempre la misma, nos centramos en aquellos que sabemos por los datos que tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento, que son las personas de 65 años y mayores”, dijo.
Aunque las residencias para adultos mayores dependen de las farmacias como primer recurso para obtener los medicamentos para el COVID-19, Redfern dijo que el Departamento de Salud de la Florida enviará “equipos de ataque” para administrar las terapias en los centros de atención a largo plazo que no puedan conseguir los medicamentos.
Redfern dijo que no conocía el número de veces que los equipos han sido enviados a una residencia para adultos mayores porque todavía no había recibido respuesta de las otras agencias estatales que se asocian con el DOH para proporcionar tratamientos de anticuerpos monoclonales en los centros de atención a largo plazo.
Ahora que el gobierno federal ha dejado de enviar los dos tipos más comunes de anticuerpos monoclonales, Redfern dijo que el DOH está dando prioridad a los tratamientos restantes que todavía funcionan contra la variante ómicron para las personas de 65 años y mayores que viven en instalaciones congregadas.
“Esa es la mayor señal en los datos que podemos encontrar y esos van a ser el grupo restante de personas a las que vamos a dirigirnos”, dijo.
La Agencia Estatal para la Administración de Atención Médica (AHCA), que regula los centros de salud, también envió recordatorios periódicos a los administradores de residencias para adultos mayores informando de la disponibilidad de vacunas y anticuerpos monoclonales para los residentes. Pero la alerta más reciente sobre los anticuerpos monoclonales se emitió en noviembre, antes de la ola de la ómicron.
Los grupos raciales y étnicos son una pequeña parte de los atendidos
Uno de los proveedores que suministran tratamientos con anticuerpos monoclonales en los centros financiados por el Estado es CDR Maguire, una empresa de logística médica que gestiona 11 centros en la Florida.
Steve Vancore, portavoz de CDR, dijo en un correo electrónico que alrededor de 135,000 personas recibieron tratamientos de anticuerpos monoclonales a través de los centros administrados por la empresa entre agosto de 2021 y enero de este año.
Vancore dijo que CDR rastreó a los pacientes para la elegibilidad del tratamiento según las directrices de la FDA y les pidió que completaran un formulario de registro, que comparó con el “papeleo de preinscripción típico de cualquier visita al consultorio del médico de atención primaria”.
El CDR no hizo un seguimiento de los padecimientos médicos subyacentes ni de cuántas personas recibieron el tratamiento más de una vez, dijo Vancore. Pero los datos agregados de la empresa muestran que las minorías raciales y étnicas constituyeron una pequeña parte del total atendido.
Entre las alrededor de 135,000 personas que recibieron tratamiento con anticuerpos monoclonales en un centro CDR durante el periodo de seis meses, 26% se identificó como minoría o se negó a responder a la pregunta, dijo Vancore.
Por edad, alrededor del 48% de los pacientes tenía 50 años o más, y el 66% tenía 40 años o más. Vancore dijo que “el 0.0008% de los tratamientos administrados” experimentaron una reacción adversa, lo que se traduciría en unas 105 personas si todos los pacientes recibieron un solo tratamiento.
Vancore añadió que el CDR ha proporcionado 895 tratamientos con anticuerpos monoclonales en residencias para adultos mayores y otros centros de atención a largo plazo en la Florida durante el mismo periodo de tiempo en colaboración con los “equipos de ataque” del Estado.
‘No va a ocurrir por defecto’
Aunque las disparidades en materia de salud y asistencia sanitaria se examinan a menudo a través de la raza y la etnia, también se producen debido a la situación socioeconómica, la edad, la geografía, las barreras lingüísticas, el sexo, la situación de discapacidad y otros factores.
Dar prioridad a la distribución de los tratamientos de COVID-19 por edad y centros de cuidado tiene sentido, pero los estados también deben centrarse en las disparidades raciales y étnicas, dijo Barnett, coautor de la carta de investigación que analiza las reclamaciones de Medicare por tratamientos de anticuerpos monoclonales.
Barnett dijo que los investigadores ajustaron los datos de las reclamaciones de Medicare por factores más allá de la raza y el origen étnico para incluir los padecimientos médicos subyacentes y la edad, y también encontraron que, “básicamente, los pacientes blancos eran los más propensos a recibir los anticuerpos”. Sin embargo, añadió que “la diferencia no era tan marcada” como la que mostraba el informe de los CDC.
El hallazgo más sorprendente, dijo Barnett, fue que las personas sanas eran mucho más propensas a recibir anticuerpos monoclonales que las que padecían alguno de los padecimientos médicos que se considera que ponen a una persona en alto riesgo de hospitalización y muerte por COVID-19.
“Para cada una de las afecciones crónicas en las que los CDC dicen: ‘Este es un marcador de alto riesgo de progresión de COVID-19’, los que tenían ese padecimiento eran menos propensos a recibir anticuerpos monoclonales”, dijo.
Barnett dijo que sospecha que la razón es que”el proceso es mucho más fácil para las personas que están más sanas y tienen más reservas funcionales y cognitivas que las personas que están más enfermas”.
Por eso, la Florida necesita algo más que una red de centros gratuitos con una política de “el primero que llega es el primero al que se atiende” y una estrategia de distribución que dependa de que los proveedores soliciten anticuerpos monoclonales o de que el departamento de salud envíe los medicamentos a los lugares donde los casos están aumentando, dijo Barnett.
“Tener una estrategia ciega al color o a la necesidad, en la que se piensa que la gente pedirá en proporción a su necesidad, eso solo va a dar lugar a que se mantenga el statu quo”, dijo.
Barnett dijo que los estados tienen que encontrar más formas de suministrar anticuerpos monoclonales a los pacientes en casa, o llegar de forma proactiva a las personas que están en alto riesgo de enfermedad grave y hacer que sea más fácil para ellos programar una cita y llegar a un centro de infusión. Los estados también pueden abrir centros de infusión en zonas que no los tienen, dijo, o proporcionar servicios móviles.
“Nadie intenta excluir a nadie”, dijo, “pero sigue sin reconocerse el trabajo y la energía necesarios para superar estas barreras estructurales que existen desde hace décadas. No va a ocurrir por defecto”.
Barnett dijo que los datos de reclamaciones de pago por servicio de Medicare mostraron que la Florida estaba “por encima de la media, pero no tan lejos” en el uso de anticuerpos monoclonales. Alrededor del 9% de los pacientes de Medicare que dieron positivo en la prueba de COVID-19 en la Florida recibieron tratamiento, en comparación con la media nacional del 7%. Rhode Island tuvo el mayor uso, con un 25% de los pacientes infectados de Medicare que recibieron los medicamentos.
‘Un fenómeno extremadamente complejo’
El doctor Kartik Cherabuddi, médico especialista en enfermedades infecciosas del Sistema de Salud de la Universidad de la Florida, dijo que los hospitales han luchado para equilibrar el uso apropiado de los anticuerpos monoclonales con el acceso equitativo a los medicamentos.
Dijo que algunos sistemas sanitarios han extraído datos de códigos postales para obtener información demográfica, mientras que otros han utilizado un sorteo para determinar quién recibe los escasos medicamentos.
Los métodos pueden variar, dijo, pero deben centrarse en lo que es relevante para la comunidad.
“Hay que empezar por comprender a la población a la que se dirige, y tratar de entender cómo se puede hacer el proceso más inclusivo. Acercarse a los socios de la zona con los que has trabajado tradicionalmente a lo largo de los años. Lograr un consenso”, dijo.
En la Florida, eso significa tener en cuenta a las poblaciones culturalmente diversas, dirigirse a las zonas urbanas y rurales, y superar los retos socioeconómicos, como el transporte y los horarios de trabajo, dijo Cherabuddi.
“Estamos tratando con recursos limitados en una zona muy amplia que tiene una rica geografía. Cada ciudad tiene una demografía diferente, un acceso a la atención y niveles de pobreza diferentes”, dijo. “Es un fenómeno extremadamente complejo”.
La UF creó un “modelo de centro de distribución”, dijo Cherabuddi, que utiliza camionetas móviles y asociaciones con centros de salud comunitarios para aumentar el acceso a los anticuerpos monoclonales, las vacunas y las pruebas.
Pero llegar a la gente donde vive y trabaja es solo el principio, dijo.
Cherabuddi dijo que es “un proceso extremadamente duro” para los médicos y los profesionales sanitarios educar a los pacientes para que reconozcan los síntomas y reciban el tratamiento en un plazo de tres a cinco días, cuando los anticuerpos monoclonales son más eficaces. Los medicamentos no están autorizados para su uso en pacientes hospitalizados debido al COVID-19.
Para muchos floridanos, en particular los que carecen de seguro médico o de instalaciones sanitarias adecuadas en sus barrios, programar un tratamiento temprano puede ser más difícil que esperar hasta que la enfermedad sea lo suficientemente grave como para acudir a la sala de urgencias, dijo Cherabuddi.
“Ahí es donde entre más obstáculos encuentre una comunidad, menos probabilidades tendrá de recibir medicamentos como los anticuerpos monoclonales”, dijo.
Esta historia fue publicada originalmente el 21 de febrero de 2022 a las 10:15 a. m..