¿Fraude en la inscripción del Obamacare? Vea los riesgos de cambiar de plan y las falsificaciones
El residente de Florida Keith Jones dice que su plan de la Affordable Care Act fue cambiado varias veces este año sin su permiso. Ahora, el hombre de 52 años lucha con sus problemas de salud mientras afronta facturas de primas elevadas que, dice, no debería deber.
La tercera vez, buscó ayuda de un agente de seguros, quien puso a Jones en el teléfono con el centro de llamadas federal healthcare.gov para aclarar la situación. Durante esa llamada, “literalmente, había alguien abriendo una póliza nueva sin mi consentimiento”, dijo Jones, que vive en Bradenton.
A pesar de las nuevas normas que entraron en vigor a mediados de 2024 destinadas a frustrar esos cambios no autorizados en la ACA, sigue ocurriendo, dijo el agente Jason Fine, con base en Fort Lauderdale, que está intentando ayudar a Jones y a docenas de otros clientes a desenmarañar esos cambios.
La Government Accountability Office, un organismo de control gubernamental independiente, emitió el 3 de diciembre un informe fuertemente crítico, aunque preliminar que dice que años de advertencias similares de la GAO a funcionarios federales no han producido los resultados necesarios para proteger mejor contra el fraude en la inscripción de la ACA. Se activaron las alarmas durante las administraciones de Obama y Biden, así como durante la primera administración de Trump.
Hubo más de 275,000 quejas a los Centers for Medicare & Medicaid Services sobre inscripciones no autorizadas en la ACA y cambios de plan en 2024, según la agencia, que también administra la cobertura de Obamacare.
“La conclusión es que no ha cambiado nada en términos de riesgo,” dijo Seto J. Bagdoyan, coautor del informe de la GAO, en una entrevista con KFF Health News. Bagdoyan es el director de servicios de auditoría del equipo Forensic Audits and Investigative Service de la agencia.
El informe llegó mientras el Congreso continúa enfrascado en el tema de si deben extender los subsidios fiscales más generosos que han brindado a los consumidores ayuda extra para pagar sus primas de Obamacare en los últimos años. Algunos críticos de la ACA han dicho que los subsidios alimentan el fraude en la inscripción.
Citando preocupaciones por fraude, los legisladores GOP incluyeron medidas en su One Big Beautiful Bill Act que dificultarán la inscripción en planes de la ACA en años futuros, como exigir verificaciones adicionales de elegibilidad. Pero los legisladores no han adoptado la legislación introducida por los demócratas para imponer sanciones penales a los agentes que deliberadamente presentan información falsa en las inscripciones de la ACA.
“Ninguno de los republicanos que sacan provecho político de este informe ha sido coautor de esa legislación ni ha ofrecido medidas similares”, dijo el Sen. Ron Wyden, D-Oregon, en un comunicado a KFF Health News. Wyden es uno de los patrocinadores de la legislación.
La indagación de la GAO, durante la cual los investigadores intentaron presentar inscripciones usando información falsa, fue solicitada hace más de un año por republicanos de tres comités de la Cámara: Energy and Commerce, Judiciary, y Ways and Means.
Los legisladores pidieron hallazgos que pudieran hacerse públicos ahora, aunque el informe final y cualquier recomendación que contenga no se completarán hasta la primavera o el verano de 2026. Se programó una audiencia para considerar los hallazgos el 10 de diciembre, según miembros de la Cámara.
El informe señala que los funcionarios federales estiman que $124 mil millones en subsidios fiscales se pagaron en 2024 para casi 20 millones de inscripciones en la ACA.
Destacó algunos hallazgos sorprendentes. Un número de Seguro Social, por ejemplo, se encontró usado en 125 pólizas en 2023.
Sin embargo, el número de pólizas señaladas como potencialmente comprometidas por agentes malintencionados fue mucho menor que las estimaciones de algunos de los críticos más grandes del programa. La GAO identificó alrededor de 160,000 casos en 2024, o el 1.5% de las solicitudes de la ACA. Algunos analistas conservadores han estimado en términos generales que las inscripciones no autorizadas ese año fueron millones, una conclusión que ha recibido críticas de grupos que representan a aseguradoras, brokers, y hospitales.
El informe de la GAO no cuantifica cuánto fraude hay, dijo Bagdoyan: “En lo que se centra son indicadores de fraude potencial”.
Los esfuerzos antifraude de CMS se quedan cortos
Para octubre de 2024, tras las quejas de consumidores, CMS suspendió a unos 850 agentes de seguros por dudas sobre si habían estado involucrados en inscripciones no autorizadas. Todos fueron finalmente restituidos, dijo CMS a la GAO en mayo. También en octubre pasado, la GAO presentó las primeras cuatro de sus solicitudes falsas, pidiendo cobertura para los últimos meses del año.
Unos meses antes, en julio de 2024, CMS comenzó a exigir llamadas tripartitas con consumidores, el mercado y sus agentes para ciertos tipos de cambios, como los cambios de plan. El cambio de plan no autorizado deja una comisión de ventas a los agentes deshonestos, y también puede causar problemas para los consumidores, como perder el acceso a sus médicos o enfrentarse a facturas fiscales si fueron inscritos indebidamente con subsidios, como informó KFF Health News en 2024.
Sin embargo, la GAO informó que muchos agentes les dijeron que esas reglas tenían muchas lagunas, como que el mercado federal tomaba solo “medidas limitadas para verificar la identidad del consumidor en la llamada tripartita”, por ejemplo pidiendo únicamente información disponible públicamente como nombre y fecha de nacimiento.
Además, los nuevos solicitantes de la ACA estaban exentos de la regla de la llamada tripartita, lo que deja abierta la posibilidad de que los agentes digan que es un consumidor nuevo cuando no lo es.
“La llamada tripartita es algo que CMS ha promovido”, dijo Bagdoyan. “Es mejor que nada, pero como señalamos en el informe, podría ser fácil de sortear por un agente sin escrúpulos que inicia el proceso desde cero. O podrían hacerse pasar por otra persona”.
Fine, el agente en Florida, dijo que él solo ha presentado docenas de quejas ante funcionarios federales y estatales, a menudo mostrando registros de clientes que han sido accedidos o cambiados por múltiples agentes, a veces el mismo día, incluso después de que las reglas de CMS sobre cambios de plan entraron en vigor.
En una de esas denuncias de fraude, Fine enumeró tres solicitudes del mercado vinculadas al nombre de un cliente en las que otros agentes habían cambiado su cobertura e incluido información de ingresos falsa. El cliente no recordaba haber hablado con ninguno de esos otros agentes, escribió Fine.
Un representante del mercado que estaba ayudando a Fine a restaurar la cobertura de ese cliente le dijo a Fine que a menudo oye a agentes fingir ser el consumidor, a veces incluso falsificando la voz de una persona de sexo opuesto.
Los agentes deshonestos pueden fingirlo porque las preguntas que hacen los representantes del mercado para verificar la identidad “son de la solicitud: el nombre de la persona, fecha de nacimiento y dirección”, dijo Fine. “Eso es la verificación de identidad. Es una broma”.
Consultada sobre la efectividad de la regla de la llamada tripartita y sobre los informes de suplantaciones, la portavoz de CMS Catherine Howden dijo en un comunicado que “erradicar el desperdicio, el fraude y el abuso es una de las principales prioridades del Dr. Oz”, en referencia al administrador de CMS Mehmet Oz. La agencia “toma en serio las acusaciones de conducta fraudulenta o abusiva y actúa con rapidez cuando se identifican o se denuncian comportamientos preocupantes”, agregó.
Ronnell Nolan, president y CEO del grupo de lobby de agentes de seguros Health Agents for America, dijo: “La llamada tripartita es un fracaso. Tiene que desaparecer”.
En su lugar, ella lleva tiempo pidiendo dos factores de autenticación , similar a los sistemas usados en la banca y otras industrias, para asegurar que la persona que hace el cambio sea realmente el titular de la póliza o su agente.
Eso no ha ocurrido en el mercado federal, donde se concentran los problemas con los cambios no autorizados.
En los 20 estados, junto con el Distrito de Columbia, que administran sus propios mercados de la ACA, esos problemas no son comunes. Los estados dicen que eso se debe a que requieren más tipos de autenticación -y además generalmente usan sus propios sitios web para las inscripciones.
Bagdoyan dijo que el informe de la GAO no consideró qué podrían estar haciendo los estados de manera diferente.
“Eso estaba fuera de nuestro alcance”, dijo.
Detalles infernales
El documento de 26 páginas describe la investigación de la GAO, en la que los investigadores presentaron 20 inscripciones falsas, algunas a través de agentes de seguros, que abarcan las coberturas de 2024 y 2025. La mayoría fueron aprobadas, incluso con documentos falsificados.
Una solicitud tentativa fue abandonada por los investigadores cuando el agente dejó de responder -los agentes no sabían que formaban parte de la investigación- y otra fue rechazada por el mercado federal tras cinco meses de cobertura cuando no se presentaron los documentos requeridos. Pero 18 de los planes permanecen vigentes y se están enviando subsidios a las aseguradoras para cubrir a las personas ficticias, según Bagdoyan.
La investigación también incluyó un análisis de los datos de inscripción de 2023 y 2024 buscando datos como usos múltiples del mismo número de Seguro Social, números de personas fallecidas, y casos en los que tres o más agentes presentaron acciones de inscripción para la misma persona y fecha de inicio, lo que podría indicar fraude.
Investigaciones similares usando la presentación de inscripciones ficticias fueron realizadas por la GAO en trabajos encubiertos anteriores que comenzaron en 2014, al inicio de la ACA.
El nuevo informe dijo que aunque CMS evaluó los riesgos de fraude en 2018, no ha actualizado su evaluación desde entonces, aun cuando la inscripción en la ACA ha crecido significativamente.
“Tenemos evidencia documental de que lo que sea que hicieron, obviamente no funcionó”, dijo Bagdoyan, “porque nos encontramos con los mismos problemas de hace 12 años, relacionados con la verificación de identidad”.
KFF Health News es una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos centrales de KFF—una fuente independiente de investigación, sondeos y periodismo sobre políticas de salud.
Esta historia fue publicada originalmente el 11 de diciembre de 2025, 8:58 a. m. with the headline "¿Fraude en la inscripción del Obamacare? Vea los riesgos de cambiar de plan y las falsificaciones."