¿Tiene cobertura médica a través de su trabajo a los 65 años? Quizás aún quiera inscribirse en Medicare
Cuando Alyne Diamond se cayó de un caballo en agosto de 2023 y se fracturó la espalda, el seguro médico de su empleador, a través de UnitedHealthcare, cubrió su atención de emergencia en Aspen, Colorado. También cubrió el manejo del dolor y la fisioterapia después de su regreso a Nueva York. Las facturas totalizaron más de $100,000.
La abogada de bienes raíces, que ahora tiene 67 años, cumplió los requisitos para Medicare en ese momento, pero no se había inscrito. Como aún trabajaba, pensó que el seguro médico de su empresa la cubriría.
Ese malentendido tuvo repercusiones financieras con las que ella sigue lidiando hoy en día.
Más de un año después de su accidente de equitación, Diamond regresó a urgencias tras tropezar con un escalón al entrar en un restaurante de Nueva York. Con el rostro cubierto de sangre, el personal la examina y le realizó múltiples tomografías computarizadas. La factura de la atención médica fue de $12,000.
Esta vez, sin embargo, la cobertura del seguro no era la habitual. Casi todas sus reclamaciones fueron denegadas.
Diamond se vio atrapado en un problema de cobertura bastante común: las personas que tienen seguro médico grupal cuando se vuelven elegibles para Medicare a veces se encuentran en la obligación de pagar sus facturas médicas porque su plan grupal deja de pagar.
Diamond contactó a varias personas de UnitedHealthcare antes de descubrir por qué la aseguradora se negaba a pagar sus reclamaciones.
Cuando Diamond cumplió 65 años en 2022, Medicare, sin que ella lo supiera, se convirtió en el “pagador principal” de sus reclamaciones, lo que significa que el programa federal de salud para personas mayores o con discapacidad debía asumir la responsabilidad de cubrir sus gastos médicos, antes de que otras aseguradoras pagaran nada. (Como pagador secundario, la póliza de su empleador asumía el 20% de lo que Medicare habría pagado).
Si se hubiera inscrito en el plan de seguro del gobierno cuando cumplió 65 años, Diamond podría haber evitado una situación financiera peligrosa que la dejó inesperadamente responsable de los costos médicos en los que incurrió durante ese tiempo.
Ella comenzó a comprender lo que había sucedido a medida que hizo averiguaciones sobre las reclamaciones denegadas.
Diamond dijo que le informó que UnitedHealthcare auditó sus reclamos el año pasado y calculaba que había estado pagando indebidamente por su atención médica, tal vez porque sus costosas reclamaciones médicas después de su caída del caballo levantaron una señal de alerta.
La aseguradora no solo dejó de pagar las reclamaciones actuales, sino que también tomó medidas para recuperar decenas de millas de dólares que había pagado a los proveedores en los dos años transcurridos desde que ella cumplió 65 años. Algunos de esos proveedores ahora le exigen el pago.
“Es horrible”, dijo. “Estuve devastada durante unos dos meses. Pensaba: ‘¿De dónde voy a sacar el dinero para pagarles a todos? ¡Ahí se va mi jubilación!’”.
El error ya le ha costado $25,000 y podría costarle mucho más si los proveedores continúan facturándole montos que UnitedHealthcare le ha retirado por la atención médica que recibió antes de inscribirse en Medicare en febrero.
Un portavoz de UnitedHealthcare se negó a proporcionar una declaración oficial, alegando preocupaciones de seguridad.
Los defensores de los pacientes dicen que con frecuencia escuchan a personas que, como Diamond, pensaban que no necesitaban inscribirse en Medicare al cumplir 65 años porque tenían cobertura médica grupal.
Esta suposición suele ser correcta si ellos o su compañero trabajan en una empresa con al menos 20 empleados. En ese caso, la cobertura del empleador se considera primaria y pueden retrasar la inscripción en Medicare mientras ellos o su cónyuge sigan trabajando allí.
Pero si alguien tiene cobertura de empleadores a través de una empresa con menos de 20 trabajadores, Medicare generalmente se convierte en el pagador principal cuando cumple 65 años. El bufete de abogados especializados en bienes raíces del que Diamond es socio tiene unos pocos empleados.
De igual manera, si una persona mayor de 65 años tiene cobertura médica para jubilados o ha dejado su trabajo y ha optado por continuar con la cobertura de sus empleadores bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA), Medicare paga primero. El problema también puede surgir para las personas menores de 65 años que son elegibles para Medicare debido a una discapacidad. En esos casos, Medicare paga primero si ellos o un familiar trabajan en una empresa con menos de 100 empleados.
Si las personas de estos grupos no se inscriben en Medicare cuando cumplen los requisitos, podrían ser responsables de todas sus facturas médicas durante años. (También podría tener que pagar una multa por inscripción tardía en el programa de Medicare).
“Es muy alarmante y no hay una solución actual para la situación”, dijo Fred Riccardi, presidente del Centro de Derechos de Medicare con sede en Nueva York, una organización nacional de defensa de los pacientes.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid no respondieron a una solicitud de declaración.
Mark Scherzer, abogado de Germantown, Nueva York, que ayuda a personas con problemas de seguros y que asesoró a Diamond, dijo que recibe llamadas un par de veces al mes de personas que enfrentan este problema.
“Lo que veo constantemente ahora es que las aseguradoras le quitan el dinero al médico y el médico luego le quita el dinero al paciente”, dijo.
Los reclamos costosos pueden hacer que una aseguradora examine la cobertura de alguien.
Esas grandes reclamaciones “parecen estar en el radar de la aseguradora”, dijo Casey Schwarz, asesor principal de educación y política federal del Centro de Derechos de Medicare.
UnitedHealthcare ha recuperado más de $50,000 en facturas médicas de algunos de los proveedores que atendieron a Diamond en Nueva York tras su accidente de equitación. Hasta la fecha, les han pagado unos $25,000. Algunos han accedido a que pague la cantidad que Medicare habría pagado.
Pero podría haber más facturas por venir. Según la ley de Nueva York, los planes de salud tienen dos años después de pagar las reclamaciones para recuperar los pagos de los proveedores, y los proveedores tienen tres años para exigir a los pacientes por deudas médicas. Así que, aunque todavía hay tiempo para facturar a Diamond, el tiempo se acabará.
Diamond planea demandar al corredor que administra el plan de salud y otros beneficios de su empresa por negligencia.
“Las normas de pago secundario de Medicare básicamente establecían que si usted no se inscribió porque no sabía que Medicare debía ser el principal, es su responsabilidad”, dijo Melanie Lambert, defensora principal de Medicare en el Centro para la Defensa de Medicare en Connecticut.
Lambert afirmó haber visto el problema muchas veces. En algunos casos, si un beneficiario puede demostrar que fue engañado por un empleador o un empleado federal, podría calificar para un alivio o un período de inscripción especial, explicó.
En una carta de 2023 dirigida al secretario interino del Departamento de Trabajo, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros abogó por aplicar una “regla de sentido común a los planes COBRA, los seguros médicos individuales y otras fuentes de cobertura: quienes tienen derecho a la Parte B de Medicare, pero no están inscritos, no deben perder los beneficios que pagan de una fuente de cobertura que no sea Medicare”.
El Departamento de Trabajo no respondió a una solicitud de comentarios.
En épocas anteriores, las personas comenzaban a cobrar los beneficios del Seguro Social y luego obtenían automáticamente Medicare cuando cumplían 65 años.
Ahora, inscribirse en Medicare es más complicado para muchas personas, dijo Tricia Neuman, vicepresidenta sénior y directora ejecutiva del Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
“A medida que más personas posponen su inscripción al Seguro Social y a Medicare, hay más oportunidades de que cometan errores, y errores esos son costosos”, dijo Neuman.
Los expertos en cobertura dicen que no existen requisitos claros para que las aseguradoras, los expertos o el gobierno federal notifiquen a las personas sobre cómo pueden cambiar las reglas de pago que rigen la coordinación de beneficios entre los planes de salud cuando se vuelven elegibles para Medicare.
La información aparece en una tabla en el manual gubernamental “El Medicare y tú”, por si alguien sabe cómo buscarla. Pero no es fácil de encontrar.
Una solución sencilla podría resolver muchos de los problemas que enfrentan las personas en este ámbito, afirmó Scherzer. Dado que todos los planes de salud conocen la edad de sus afiliados, ¿por qué no exigirles que notifiquen a las personas que se acercan a los 65 años sobre posibles problemas de coordinación de beneficios con Medicare? “Es muy simple y obvio”.
KFF Health News es una sala de prensa nacional que produce periodismo a fondo sobre temas de salud y es uno de los principales programas operativos de KFF, una fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud. Obtenga más información sobre KFF.
Esta historia fue publicada originalmente el 20 de junio de 2025, 11:10 a. m. with the headline "¿Tiene cobertura médica a través de su trabajo a los 65 años? Quizás aún quiera inscribirse en Medicare."