Federales dicen que UM ocultó cargos inflados a pacientes por fraude a Medicare
La Universidad de Miami facturó fraudulentamente millones al programa Medicare por pruebas de laboratorio para trasplantes innecesarias e infló los honorarios de los médicos, incluso después de que los reguladores federales descubrieran que la UM ocultaba los cargos más altos a los pacientes, dijo el Departamento de Justicia al publicar un acuerdo de conciliación con la escuela.
El acuerdo, firmado esta primavera para resolver las acusaciones de reclamaciones falsas en demandas de denunciantes, requiere que la UM pague unos $22 millones al gobierno federal, con la mitad de ese total destinado al programa de Medicare para ancianos y discapacitados financiado por los contribuyentes. La universidad también debe pagar al estado de la Florida unos $325,000 según los términos, y la mitad de esa cantidad se destinará al programa de Medicaid para indigentes.
El Jackson Memorial Hospital, que tiene un acuerdo de funcionamiento conjunto con la facultad de medicina de la UM para proporcionar médicos y otros servicios, incluyendo pruebas de laboratorio para trasplantes de órganos, también debe pagar $1.1 millones al gobierno federal, según el acuerdo.
El anuncio del Departamento de Justicia del lunes consolidó una propuesta de acuerdo que se había alcanzado con la universidad de Coral Gables en enero del año pasado y que se presentó ante un juez federal de Miami el día de las elecciones del pasado noviembre. Se necesitaron meses para resolver todos los términos, incluido un acuerdo de integridad corporativa diseñado para evitar que el sistema UHealth y el propio hospital de UM vuelvan a presentar reclamaciones falsas a Medicare.
En un comunicado, la universidad restó importancia al acuerdo, afirmando que este resolvía reclamaciones de casi una década de antigüedad “derivadas de ciertas prácticas administrativas del pasado, incluyendo avisos de facturación en las clínicas ambulatorias de UHealth y protocolos de pruebas de laboratorio en su centro de trasplantes”. Los funcionarios de la escuela también afirmaron que “la calidad de la atención de UHealth, la mejor de su clase, nunca estuvo en duda”. El Departamento de Justicia no comentó este asunto en el acuerdo de 15 páginas ni en otro comunicado de prensa.
Ex director acusó a UM de presentar reclamaciones falsas a Medicare
El Departamento de Justicia comenzó a investigar las acusaciones después de que las planteara por primera vez el ex director de operaciones de la Miller School of Medicine de la UM, Jonathan “Jack” Lord, quien presentó una demanda judicial de denuncia en 2013. Se espera que Lord, que fue destituido por la ex presidenta de la UM Donna Shalala, reciba unos $4 millones del acuerdo como recompensa por iniciar la demanda contra su antiguo empleador.
Lord acusó a la universidad de presentar reclamaciones falsas a Medicare por pruebas de laboratorio innecesarias en trasplantes de riñón y de cobrar en exceso a los pacientes por las visitas a las clínicas durante un periodo en el que la UM estaba pasando apuros con una enorme deuda después de emprender una ambiciosa transformación de la escuela de medicina en un sistema de salud académico en expansión bajo la administración de Shalala.
Después de dejar la UM, Shalala fue elegida congresista por Miami en 2018, pero la demócrata fue derrotada inesperadamente en su postulación para la reelección el pasado noviembre. En marzo, la UM anunció que Shalala, que había sido secretaria de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos en la administración de Bill Clinton, se reincorporó a la escuela como profesora que imparte una clase sobre la política de la salud.
El abogado del denunciante, Jeffrey Sloman, ex fiscal federal en Miami, emitió un comunicado en el que condenaba las prácticas fraudulentas de facturación de la UM y las pruebas de laboratorio innecesarias, señalando a Shalala como la creadora de las normas de Medicare sobre las tarifas de los centros hospitalarios que el Departamento de Justicia descubrió que la universidad había incumplido.
“Decenas de miles de millones de dólares se pierden anualmente por el fraude, el despilfarro y el abuso, y Miami es la capital del fraude a Medicare en Estados Unidos”, dijo Sloman. “El acuerdo anunciado hoy y los esquemas descritos en el comunicado de prensa del DOJ son irónicos si se tiene en cuenta que fueron cometidos por una institución emblemática del sur de la Florida bajo el liderazgo de la ex Secretaria de Salud y Servicios Humanos, la misma agencia que promulgó las normas de Medicare que fueron violadas.”
No fue posible contactar inmediatamente con Shalala para que hiciera comentarios. No fue mencionada como acusada en el caso de la ley de reclamaciones falsas de Lord ni en otras dos demandas de denunciantes presentadas posteriormente por el ex profesor de la UM y jefe de patología clínica, doctor Philip Chen, y Joshua Yelen, ex administrador del departamento de patología de la UM. (Se espera que reciban una parte de los pagos del acuerdo de la UM y de Jackson al Departamento de Justicia.)
Qué influyó en las reclamaciones de los ex empleados
El papel de Shalala como ex presidenta de la UM durante la expansión de la facultad de medicina y del sistema sanitario de la universidad –incluida la compra del antiguo hospital Cedars of Lebanon en 2007– fue un factor que influyó en las reclamaciones de los ex empleados.
Una de las reclamaciones centrales de la demanda de Lord se centraba en una “tarifa de instalación” que UHealth cobraba en las clínicas ambulatorias y los consultorios médicos de su red en el sur de la Florida, facturando el uso de las instalaciones además de los servicios del médico sin notificar debidamente a los pacientes y a los reguladores federales del recargo.
Las normas de Medicare exigen a UHealth que notifique por escrito a los pacientes y a los organismos reguladores federales cualquier recargo por gastos de instalación que se añada a una factura médica normal. UM afirmó que publicó avisos e informó a los pacientes del cargo adicional. Pero la demanda de Lord alegaba que UHealth no había informado a los pacientes de los costos adicionales, que ascendían a cientos de dólares, por cada visita a la clínica o al consultorio, tal y como exige Medicare.
Las normas sobre tarifas de instalaciones que permiten a los hospitales cobrar a los pacientes un suplemento por la atención prestada en clínicas y consultorios externos se redactaron hace más de dos décadas, durante la administración de Clinton, hacia el final del mandato de Shalala como secretaria del HHS. Con la debida autorización y notificación, Medicare permite que se cobren tales tarifas adicionales en los centros ambulatorios situados a menos de 35 millas del hospital principal de una red sanitaria. UHealth, por ejemplo, tiene un Sylvester Cancer Center en Deerfield Beach, donde cobra la cuota de instalación.
Qué descubrió la investigación
En el transcurso de su investigación, los abogados del Departamento de Justicia y los investigadores del HHS descubrieron que la red sanitaria de la universidad cobró en exceso a los pacientes entre 2009 y 2015 por las tarifas de instalación, incluso después de que los reguladores de Medicare hubieran advertido a los funcionarios de la UM sobre la práctica ilegal.
“Aquí, el gobierno alegó que UM convirtió múltiples consultorios médicos en instalaciones hospitalarias, y luego buscó el pago de tarifas más altas sin proporcionar a los beneficiarios la notificación requerida, incluso después de haber sido advertido por un contratista administrativo de Medicare de que sus prácticas de notificación eran deficientes”, señaló el Departamento de Justicia en un comunicado de prensa.
Además, la denuncia de Lord alegó que otra práctica de facturación cuestionable comenzó en 2008, cuando los servicios de patología de la UM para los trasplantes de órganos en el Miami Transplant Institute se colocaron bajo el control del departamento de cirugía de la escuela de medicina, en ese momento dirigido por Alan Livingstone, un cirujano oncólogo. Una batalla territorial estalló entre los departamentos de cirugía y patología del hospital, que discutían sobre el número de pruebas de laboratorio para trasplante para los pacientes y quién debía supervisarlas, según correos electrónicos internos y documentos revisados por el Miami Herald.
Livingstone, respaldado por Shalala, se impuso y el lucrativo servicio siguió bajo su supervisión.
La demanda de Lord afirmaba que los servicios de patología de la universidad en el Jackson presentaron facturas a Medicare por miles de pruebas de laboratorio “no firmadas y no solicitadas” relacionadas con servicios de trasplante de riñón y otros. La práctica, que se extendió hasta 2017, generó millones de dólares en ingresos para el departamento de cirugía, así como bonificaciones salariales para Livingstone, según la demanda.
Los abogados de Livingstone, David O. Markus y Margot Moss, rechazaron las acusaciones de Lord de haber actuado mal cuando se dio a conocer la propuesta de acuerdo el pasado mes de noviembre, calificando el acuerdo de UM con el Departamento de Justicia de “extorsión”.
En el comunicado de prensa que anunciaba el acuerdo final, los abogados del Departamento de Justicia dijeron que los médicos de la universidad controlaban la “decisión de comprar a la UM pruebas de laboratorio previas a los trasplantes a precios inflados a cambio de que los cirujanos de la UM y el Departamento de Cirugía siguieran realizando operaciones en el JMH”.
El caso de la UM, que tardó ocho años en concluirse, fue dirigido por las divisiones civiles del Departamento de Justicia y la Fiscalía Federal en Miami, junto con la Oficina de Salud y Servicios Humanos del Inspector General y otras agencias gubernamentales.
Daniel Chang, redactor del Miami Herald, contribuyó a este artículo.
Esta historia fue publicada originalmente el 11 de mayo de 2021, 2:48 p. m. with the headline "Federales dicen que UM ocultó cargos inflados a pacientes por fraude a Medicare."