Por un error aseguradoras no recibieron $443 millones en pagos

La Legislatura de la Florida recibió este mes una factura sorprendente del Medicaid: $433 millones en reembolsos que no fueron pagados a las aseguradoras, en conjunto con el gobierno federal.

Los $433 millones se deben a las 11 aseguradoras privadas que manejan el programa estatal y federal de servicios médicos para personas de bajos ingresos y discapacitados. A las aseguradoras les pagaron de menos durante los últimos dos años, reconocieron el lunes autoridades estatales.

Esa cifra, atribuida a un error del estado en la forma en que clasificaba a los beneficiarios del Medicaid, tendrá que pagarse a las compañías privadas de seguro a través de una combinación de fondos federales y estatales. La porción del faltante que le corresponde pagar a la Florida es de unos $173 millones para el período comprendido desde mayo del 2014 hasta junio de este año, según documentos obtenidos por el Miami Herald.

Se calcula que la cifra que deberá pagar el gobierno federal es de unos $260 millones, por el mismo período, según documentos preparados por la Agencia de Administración de Servicios Médicos (AHCA), que supervisa el Medicare en la Florida y generó los cálculos.

Autoridades de la AHCA no respondieron de inmediato el lunes a una solicitud de comentario sobre los pagos.

Pero la economista estatal Amy Baker, cuyo despacho, la Oficina de Investigaciones Económicas y Demográficas, desarrolla cálculos anuales para los gastos estatales en el Medicaid, reconoció que a las aseguradoras privadas se les pagó una cantidad significativamente menor de la debida.

“Necesitamos hacer ajustes retroactivos”, dijo, “de manera que podamos proyectar los gastos apropiados a futuro. ...Es una cifra significativa a futuro”.

Baker no dijo exactamente cuánto se debe a las aseguradoras, pero precisó que la cantidad correcta se calculará durante las próximas conferencias sobre el presupuesto estatal.

Durante dos años, según dos fuentes familiarizadas con la situación, autoridades de la AHCA pagaron a las aseguradoras tarifas menores por beneficiarios del Medicaid que cumplían los requisitos para pagos más elevados. El error en los pagos comenzó en mayo del 2014 y se descubrió en las últimas seis semanas.

Sobre la base del sistema de pagos al Medicaid, el estado paga a las aseguradoras privadas una tarifa fija mensual por cada persona a la que la compañía asegura. Las aseguradoras asumen el riesgo financiero de ofrecer servicios al beneficiario por menos de esa cantidad.

Para que sea justo, el estado paga a las compañías de seguro diferentes tarifas en dependencia de la salud de cada beneficiario. Las aseguradoras reciben un pago menor por asegurar a niños saludables, por ejemplo, y tarifas más altas por los beneficiarios del Medicaid discapacitados, de 65 años o más, y que cumplen ciertos requisitos de bajos ingresos.

Este sistema de servicios administrados del Medicaid comenzó a funcionar en la Florida en el 2006, con programas piloto en los condados Broward y Duval. El entonces gobernador Jeb Bush había propuesto el modelo como una solución público-privada a los costos “insostenibles” del Medicaid.

El programa se implementó a nivel estatal en agosto del 2014. En el 2015, el gasto del Medicaid en Florida alcanzó $22,500 millones, compartidos entre el gobierno federal ($12,500 millones) y el estado ($10,000 millones).

Esta historia fue publicada originalmente el 18 de junio de 2016, 2:11 p. m. with the headline "Por un error aseguradoras no recibieron $443 millones en pagos."