¿Le denegaron servicios del seguro de salud? Aquí hay 7 consejos para ayudar

Cuando Sally Nix descubrió que su compañía de seguros de salud no pagaría un tratamiento caro recomendado por su médico para aliviar su dolor neurológico, se preparó para la batalla.

Le tomó años, una cadena de decisiones contradictorias y un cambio de aseguradora antes de que finalmente aprobasen el tratamiento. Comenzó la terapia en enero y ahora dedica tiempo y energía a ayudar a otros pacientes a luchar contra las denegaciones.

“No se asuste”, dijo Nix, 55, de Statesville, North Carolina, “este no es un no definitivo”.

Para controlar costos, casi todas las aseguradoras de salud usan un sistema llamado autorización previa, que exige que los pacientes o sus proveedores soliciten aprobación antes de recibir ciertos procedimientos, pruebas y recetas.

Se puede apelar una denegación, pero casi la mitad de los adultos asegurados que recibieron una denegación de autorización previa en los últimos dos años dijeron que el proceso de apelación fue largo o muy difícil, según una encuesta de julio publicada por KFF, una organización sin fines de lucro de información sobre salud que incluye a KFF Health News.

“Está diseñado para abrumarte”, porque las aseguradoras saben que la confusión y el agotamiento hacen que la gente se rinda, dijo Nix. “Eso es exactamente lo que quieren que haga”.

La buena noticia es que no tiene que ser un experto en seguros para obtener resultados, dijo ella. “Solo necesita saber cómo responder”.

A continuación, consejos a considerar cuando enfrente una denegación de autorización previa:

1. Conozca su plan de seguro

¿Tiene seguro por su trabajo? ¿Un plan comprado en healthcare.gov? ¿Medicare? ¿Medicare Advantage? ¿Medicaid?

Estas distinciones pueden confundir, pero importan mucho. Diferentes categorías de seguros de salud están reguladas por distintas agencias y, por lo tanto, están sujetas a diferentes normas de autorización previa.

Por ejemplo, los planes del mercado federal, así como Medicare y los planes Medicare Advantage, están regulados por el U.S. Department of Health and Human Services. Los planes patrocinados por empleadores están regulados por el Department of Labor. Los planes de Medicaid, administrados por agencias estatales, están sujetos a normas tanto estatales como federales.

Aprenda el lenguaje específico de su póliza. Las compañías de seguros no aplican los requisitos de autorización previa de manera uniforme en todos los planes. Lea su póliza detenidamente para asegurarse de que su aseguradora está siguiendo sus propias reglas, así como las regulaciones estatales y federales.

2. Trabaje con su proveedor para apelar

Kathleen Lavanchy, quien se jubiló en 2024 de un trabajo en un hospital de rehabilitación para pacientes internados en el área de Filadelfia, pasó gran parte de su carrera comunicándose con compañías de seguros en nombre de pacientes.

Antes de contactar a su aseguradora, llame a su proveedor, dijo Lavanchy, y pida hablar con un gestor de atención médica o con alguien en la oficina que maneje las apelaciones de autorización previa.

La buena noticia es que la oficina de su médico puede que ya esté trabajando en una apelación.

El personal médico puede actuar como “su voz”, dijo Nix. “Conocen todo el lenguaje”.

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión “peer-to-peer” durante el proceso de apelación, lo que permite que su médico discuta su caso por teléfono con un profesional médico que trabaja para la aseguradora.

3. Sea organizado

Muchos hospitales y médicos usan un sistema llamado MyChart para organizar registros médicos, resultados de pruebas y comunicaciones de manera que sean fácilmente accesibles. De manera similar, los pacientes deberían llevar un registro de todo el material relacionado con una apelación de seguro —registros de llamadas telefónicas, correos electrónicos, correspondencia física y mensajes en la app.

Todo debe estar organizado, ya sea en formato digital o en papel, para que pueda consultarse fácilmente, dijo Nix. En un momento, dijo, sus propios registros demostraron que su compañía de seguros había dado información contradictoria. Los registros fueron “lo que me salvó”.

“Mantenga un rastro de todos los documentos”, dijo ella. “Cada llamada, cada carta, cada nombre”.

Linda Jorgensen, directora ejecutiva del Special Needs Resource Project, una organización sin fines de lucro que ofrece recursos en línea para pacientes con discapacidades y sus familias, ha aconsejado a quienes luchan contra una denegación que guarden copias impresas de todo.

“Si no está en papel, no ocurrió”, dijo.

Jorgensen, quien cuida a una hija adulta con necesidades especiales, creó un formulario gratuito que puede imprimir para guiarle al tomar notas durante llamadas telefónicas con su aseguradora. Recomendó pedir al representante del seguro un “ticket number” y su nombre antes de continuar con la conversación.

4. Apele lo antes posible

La buena noticia es que la mayoría de las denegaciones, si se apelan, son revocadas.

Los datos de Medicare Advantage publicados por KFF en enero encontraron que casi el 82% de las denegaciones de autorización previa de 2019 a 2023 fueron parcial o totalmente revertidas tras la apelación.

Pero el tiempo corre. La mayoría de los planes de salud le dan solo seis meses para apelar la decisión, según las normas establecidas en el Affordable Care Act.

“No lo deje pasar”, aconsejó Jorgensen, especialmente si está enviando una apelación en papel, o cualquier documento de respaldo, por el U.S. Postal Service. Recomienda presentar la apelación con rapidez, y al menos cuatro semanas antes del plazo.

Por rapidez, algunas personas recurren a la inteligencia artificial para ayudar a elaborar cartas de apelación personalizables.

5. Pida ayuda al departamento de Recursos Humanos

Si obtiene su seguro de salud a través de un empleador, hay muchas probabilidades de que su plan sea “self-funded” o “self-insured”. Eso significa que su empleador contrata a una compañía de seguros para administrar los beneficios, pero el empleador asume el costo de su atención.

¿Por qué importa esto? En los planes autofiltrados, las decisiones sobre qué está o no cubierto dependen en última instancia de su empleador.

Digamos, por ejemplo, que su médico recomendó una cirugía y su aseguradora negó la autorización previa, calificando el procedimiento como “not medically necessary” (no necesario médicamente), una frase de uso común. Si su plan es self-funded, puede apelar al departamento de recursos humanos de su trabajo, porque su empleador es quien responde por los costos de su atención, no la aseguradora.

Por supuesto, no hay garantía de que su empleador acepte pagar. Pero, al menos, vale la pena pedir ayuda.

6. Encuentre un defensor

Muchos estados operan programas gratuitos de asistencia al consumidor, disponibles por teléfono o correo electrónico, que pueden ayudarle a presentar una apelación. Pueden explicarle sus beneficios y pueden intervenir si su aseguradora no cumple con los requisitos.

Además, algunos grupos de defensa sin fines de lucro, como Patient Advocate Foundation, podrían ayudar. En el sitio web de la fundación hay orientación sobre qué incluir en una carta de apelación. Para quienes enfrentan enfermedades graves, el personal de la fundación puede trabajar con usted de manera individual para combatir una denegación.

7. Haga ruido

Ya hemos escrito sobre esto antes. A veces, cuando pacientes y médicos exponen en línea a las aseguradoras, las denegaciones se revierten.

Lo mismo ocurre cuando los pacientes contactan a los legisladores. Las leyes estatales regulan algunas categorías de seguros de salud, y a la hora de establecer políticas, los legisladores estatales tienen el poder de responsabilizar a las compañías de seguros.

Poner en contacto con su legislador no garantiza resultados, pero puede valer la pena intentarlo.

KFF Health News es una redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos centrales de KFF —a n independent source of health policy research, polling, and journalism.