Fraude al Medicare: cómo detectarlo, cómo informarlo
En junio, el Departamento de Justicia y la Oficina del Fiscal de Estados Unidos ofrecieron detalles de la detección de fraude de servicios de salud más grande ocurrida en la nación, llevado a cabo por el Medicare Fraud Strike Force.
Los cargos y arrestos involucraron a 601 personas, incluyendo médicos y otros profesionales médicos certificados, abarcando 58 distritos federales responsables por $2,000 millones en facturación falsa.
Estos esquemas fraudulentos involucraron fraude en cuidado de salud en el hogar, tratamiento de abuso de substancias, pruebas de laboratorio y farmacia, incluyendo la distribución de prescripciones ilegales de opioide.
El anuncio incluyó 124 personas y $337 millones en facturación falsa solo en el distrito sur de Florida. El sur de Florida es el líder en acusaciones y confiscaciones por fraude en cuidado de salud, de acuerdo con Michael Sherwin, asistente del fiscal federal en el distrito sur de Florida.
“Otros distritos aprenden de nosotros a procesar estos casos”, dice.
Geográficamente, el distrito sur de Florida es uno de los más grandes, cubriendo más de 15,000 millas cuadradas y nueve condados desde Key West hasta Sebastian y Sebring en Florida central.
Como un refugio para los retirados, el sur de Florida es un “entorno particularmente rico en objetivos”, vulnerable al fraude de Medicare, el programa federal de seguro de salud aprobado en 1965 por el presidente Lyndon B. Johnson que provee cubierta de hospital, médica y de medicamentos recetados a ciudadanos de 65 años o más, así como a personas con discapacidad.
Áreas en los condados de Palm Beach y Broward también han visto un alza en prácticas fraudulentas en centros de tratamiento que trabajan con clínicas, donde los adictos no están recibiendo tratamiento apropiado, terapia o prueba de drogas y las compañías de seguro son facturadas falsamente.
“Estos son los casos más escandalosos porque hay daño directo a víctimas vulnerables”, dice Sherwin.
Establecido en 2007, el Medicare Fraud Strike Force atiende todo tipo de fraude de cuidado de salud incluyendo seguro privado, pero Medicare reciben la mayor atención por el tamaño gigante del programa y el grupo de beneficiarios. Actualmente, 59 millones de personas, o cerca de 15 por ciento de la población de Estados Unidos están suscritos a Medicare y se espera que ese número aumente a 79 millones para 2030.
Los esquemas de fraude a menudo son elaborados e involucran a una cadena de malos actores.
“Usted puede tener un médico o terapista tramposo trabajando a través de un amplio espectro con 20 clínicas diferentes donde está firmando formularios y recetas de pacientes [falsos]”, comenta Sherwin. “No se necesitan muchas personas para hacer que esto funcione.”
Los dueños de clínica también trabajan con reclutadores de pacientes para conseguir información confidencial que es usada entonces para crear facturación falsa.
“La víctima, en la mayoría de estos casos, es el contribuyente”, dice Sherwin. “Es sobrefacturación y es un problema de miles de millones de dólares.”
Cómo identificar fraude en Medicare
¿Cómo puede darse cuenta de que es víctima de fraude en el Medicare o en el cuidado de salud?
Sherwin lo dice de forma sencilla: “Son cosas básicas. Mire la factura cuando la reciba.”
Revise sus reclamaciones para identificar errores y dele seguimiento con su proveedor de cuidado de salud.
Informe cualquier cosa sospechosa a la línea caliente de Medicare al 1-800-MEDICARE.
Sherwin dice que las personas vigilan menos sus reclamaciones de Medicare porque piensan que el gobierno está pagando la cuenta.
“Al final del día, todos somos víctimas. Todos estamos pagando para sostener estos programas con miles de millones al año [en impuestos]”, comenta.
Cómo prevenir fraude en Medicare
“Es lo mismo que el fraude de tarjetas de crédito o robo de identidad. Proteja su información personal”, dice Sherwin. “Si alguien le hace una llamada telefónica y dice que es un médico de una clínica y necesita el número de su tarjeta de crédito, su información bancaria, su número de Seguro Social, su número de Medicare, eso levanta una bandera roja.”
“Termine la llamada. Esa es información confidencial que solo debe ser compartida con su proveedor médico [en persona].”
Medicare nunca le solicitará esa información a través del teléfono. De igual forma, no atienda solicitudes puerta a puerta de alguien que diga representar a Medicare y no permita que nadie lo persuada de ver a un médico para cuidado que usted no necesita.
Es recomendable mantener un récord de las fechas de las visitas a su médico, tratamientos y procedimientos para cotejarlo con el estado de cuenta de Medicare y verificar su exactitud. En la farmacia, asegúrese de que el farmacéutico sirva la receta correcta en su totalidad.
Cómo informar fraude en Medicare
Si usted cree que es víctima de fraude en Medicare o cuidado de salud, contacte uno de los recursos que presentamos a continuación:
· Llame al 1-800-MEDICARE
· Llame a la Oficina del Inspector General al 1-800-HHS-TIPS
· Cumplimente el formulario en línea
· Visite Medicare.gov
Asegúrese de tener a mano la siguiente información: el nombre del proveedor y cualquier número de identificación, el servicio que está reclamando, la fecha del servicio, el pago aprobado por Medicare, su número de Medicare y la razón por la que usted cree que Medicare no debe pagar.
“Lo que es satisfactorio con estos casos es que sabemos que hay un impacto directo en la comunidad”, añade Sherwin.
El strike force es responsable por devolver sobre $3.000 millones a Medicare.
“Cada vez que hay asignadas grandes cantidades de dinero federal, va a haber fraude. Así es”, dice. “Hay vulnerabilidades y todo lo que podemos hacer es tratar de identificar estas vulnerabilidades y sellarlas, y tratar de hacerlo mejor.”
Esta historia fue publicada originalmente el 17 de octubre de 2018 a las 3:32 p. m. con el titular "Fraude al Medicare: cómo detectarlo, cómo informarlo."