Salud

Sin lagunas en la comprensión: Le ofrecemos su manual sobre la cobertura Medigap

Ya que sus necesidades de salud pueden cambiar luego de suscribirse por primera vez a Medicare, es importante entender las cubiertas y excepciones de la cubierta suplementaria.
Ya que sus necesidades de salud pueden cambiar luego de suscribirse por primera vez a Medicare, es importante entender las cubiertas y excepciones de la cubierta suplementaria.

Todos los años, los adultos mayores pueden optar por un plan Medicare Advantage y optar por entrar a Medicare original, durante la época abierta de suscripción que comienza el 15 de octubre. Pero pueden surgir problemas inesperados con este cambio. Principalmente, las personas que desean regresar al Medicare original pueden verse imposibilitados de comprar el seguro suplementario de Medicare, conocido también como cobertura Medigap.

Medigap cubre algunos o todos los costos que paga directamente el beneficiado con Medicare (deducibles, copagos y coseguro), minimizando el riesgo financiero a los adultos mayores. Bajo Medicare original, no hay límite para el pago directo del beneficiado. (Por el contrario, los planes Medicare Advantage limitan los costos de desembolso directo a un máximo de $6,700 anuales.)

A las aseguradoras privadas se les requiere ofrecer pólizas Medigap solo cuando la persona se suscribe por primera vez a Medicare y bajo algunas circunstancias especiales. De otra forma, las aseguradoras pueden rehusarse a ofrecerle cobertura a personas con condiciones preexistentes, tales como diabetes y enfermedades del corazón.

“Las personas creen que pueden seleccionar Medicare Advantage un año y Medicare tradicional el otro año, y continuar de uno al otro sin dificultad”, dice Tricia Neuman, vicepresidente senior de Kaiser Family Foundation y coautora de un nuevo informe sobre protecciones al consumidor en Medigap. “Pero en los estados que no garantizan cobertura suplementaria, esto puede no ser una opción realista”. (Kaiser Health News es un programa editorial independiente de la fundación.)

Solo cuatro estados requieren a las aseguradoras a emitir pólizas suplementarias de Medicare a adultos de 65 años o más, independientemente de su estado de salud: Connecticut, Massachusetts, Maine y Nueva York. Docenas de otros estados tienen protecciones más limitadas.

Craig Boyle, de 69 años, conoció las incertidumbres de Medigap hace tres años de la manera más dura, cuando pasó por encima de una manguera para extinguir incendios mientras corría bicicleta al trabajo en Denver y aterrizó de cabeza.

Fue llevado de inmediato a sala de urgencia, donde le notificaron que se le habían fracturado varias vértebras, pero que tenía un problema aún mayor: las imágenes revelaban dos tumores en la parte superior de la columna, comprimiendo la médula espinal.

La cirugía era lo indicado y médicos amigos le recomendaron dos cirujanos locales con experiencia importante en este raro procedimiento. Pero ninguno trabajaba con Kaiser Permanente de Colorado, el plan Medicare Advantage que Boyle había escogido cuando cumplió 65.

Boyle pensó que podía cambiar al Medicare original y recibir tratamiento de un especialista en el Anschutz Medical Campus de la Universidad de Colorado. Pero dos grandes aseguradoras de Medigap se rehusaron a ofrecerle cobertura porque la cirugía de la columna era una condición preexistente descalificadora.

“Tengo que decir que tengo bastante conocimiento sobre seguros, pero no tenía idea de que esto era una posibilidad”, dice Boyle.

Terminó con suerte: el plan Medicare Advantage que ofrece Aetna en Colorado tenía en su red de trabajo al cirujano de la Universidad de Colorado que él deseaba ver. Boyle se suscribió a ese plan (a los planes Medicare Advantage se les requiere aceptar a todos los solicitantes), fue sometido al procedimiento y no experimentó complicaciones importantes posteriormente.

Ya que sus necesidades de salud pueden cambiar luego de suscribirse por primera vez a Medicare, es importante entender las coberturas y excepciones de la cobertura suplementaria, dice Fred Riccardi, vicepresidente de servicio al cliente de Medicare Rights Center. El capítulo local de SHIP, siglas de Senior Health Insurance Assistance Program (Programa de Asistencia de Seguro de Salud para Adultos Mayores) es un buen lugar para comenzar.

Aquí le presentamos alguna información esencial sobre la cobertura Medigap:

Coberturas básicas Medigap. Las pólizas suplementarias de Medicare ayudan a llenar los vacíos de la cobertura tradicional de Medicare.

Hay diez tipos de planes, cada uno con beneficios estándar.

Todos los planes cubren el coseguro y el copago de la Parte A de Medicare (servicios hospitalarios), la Parte B de Medicare (servicios médicos y de cuidado ambulatorio) y el cuidado de hospicio, ya sea total o parcial. Todos, menos un plan, pagan en la totalidad o en parte el deducible de Medicare por hospitalización, este año, $1,350 por estadía en el hospital. Algunos planes usan los costos de coseguro para centros de enfermería especializada ($167.50 por día luego de los primeros 20 días); otros no. Los costos de los fármacos no están incluidos entre otros beneficios.

Cerca de 13 millones de personas, sobre el 95 por ciento de ellas son adultos mayores, tuvieron cobertura Medigap en 2016, el año más reciente para el que hay datos disponibles.

Las primas varían dependiendo de la edad, género, ubicación geográfica y, en algunos estados, de si es fumador. Los costos mensuales varían desde menos de $100 hasta más de $250, dice Katie Haug, bróker de seguro de Caravus en St. Louis.

Suscripción abierta de Medigap. Una vez que se suscriba a la Parte B de Medicare, se le requiere a las aseguradoras que le ofrezcan una póliza Medigap durante los próximos seis meses, independientemente del estado de su salud.

Si usted ha seleccionado Medicare original, su derecho automático de comprar Medigap termina luego de este período de seis meses. Las aseguradoras pueden entonces excluirle de la cobertura o cobrarle más por una póliza si a usted se le ha recomendado una cirugía o si ha tenido una condición preexistente, tales como bronquitis crónica, asma o artritis reumatoide.

Si usted ha seleccionado un plan Medicare Advantage, tiene 12 meses para cambiar su decisión, seleccionar Medicare original y calificar para una póliza Medigap independientemente de su estado de salud. Esto termina luego de usted suscribirse en Medicare Advantage por un año. De este punto en adelante, las aseguradoras Medigap pueden tomar en cuenta su estado de salud para decidir si le ofrece cobertura.

Consideraciones especiales. Bajo la ley federal, usted vuelve a ganar el derecho a comprar una póliza Medigap independientemente del estado de su salud bajo las siguientes condiciones: si su plan Medicare Advantage ya no cubre el área donde usted vive o es encontrado culpable de fraude, si usted se muda del área de servicio de su plan o si su cobertura de salud de retiro es cancelada por su patrono anterior.

Veintiocho estados van más allá, requiriendo a las aseguradoras a emitir pólizas Medigap a adultos mayores cuando un patrono altera la cobertura de salud de retiro. (Más de 13 millones de personas en Medicare tienen cubiertos sus gastos de desembolso directo a través de los planes de salud de retiro.) Nueve estados tienen un requisito similar para personas que no son elegibles para el Medicaid. (Más de siete millones de personas en Medicare están también suscritos a Medicaid, que cubre los gastos de desembolso directo de Medicare.)

Boyle experimentó en septiembre pasado, otro cambio en el estado de su seguro cuando Aetna le notificó que descontinuaría su plan de Medicare Advantage en Colorado. Ya que esto desencadenó un derecho automático a comprar una cobertura Medigap, él pudo transferirse a Medicare original, en esta ocasión, con cobertura suplementaria de UnitedHealthcare.

Ahora, él y su esposa pagan $360 mensuales por su cobertura suplementaria. Este arreglo les funciona mejor ya que la pareja divide su tiempo entre Colorado y Florida, donde ella tiene familiares y es tratada para la enfermedad de Parkinson en una clínica de renombre de la Universidad de Florida.

“Tengo que decir que me siento afortunado de que las cosas hayan funcionado para nosotros”, dice, “a pesar de que hubo algunas piedras en el camino.”

La cobertura de estos temas por KHN fue apoyado por Laura and John Arnold Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation y John A. Hartford Foundation

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