Salud

Planes de Medicare para medicamentos

Bajo Medicare parte D, que cubre medicamentos recetados, las compañías de seguro ofrecen planes y los adultos mayores seleccionan los mismos durante el período abierto de inscripción en cada otoño.

De acuerdo con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), de 60 millones de personas cubiertas por Medicare, 43 millones tenían cubierta de medicamentos recetados para un plan parte D de Medicare. La mayoría de ellos (58 por ciento) están cubiertas bajo un plan único de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés), pero una porción que va en aumento (42 por ciento) está suscrita a planes de medicamentos recetados Medicare Advantage (MA-PD, por sus siglas en inglés).

El período anual de inscripción abierta de Medicare comienza el 15 de octubre y continúa hasta el 7 de diciembre para la cubierta del 2020. Durante el período anual de inscripción usted puede hacer cambios a varios aspectos de su cubierta, incluyendo cambiar de un plan de Medicare Advantage a otro o de un plan de parte D (medicamentos recetados) de Medicare a otro.

Cuando está en el “roto de la dona”

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha en la cubierta, también llamado el “roto de la dona”, que impone un límite temporero a lo que el plan cubrirá para medicamentos.

La brecha de la cubierta comienza luego de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado cierta cantidad para medicamentos cubiertos. Este año, una vez que usted y su plan hayan gastado $3,820 usted estará en la brecha de la cubierta. La cantidad puede cambiar cada año. Aquellos beneficiarios de Medicare que cualifican para Extra Help, un programa basado en los ingresos, no entrarán a la brecha de la cubierta.

Cuando está en el “roto de la dona”, la cantidad que usted paga por sus medicamentos aumenta. Sin embargo, como resultado del Affordable Care Act, hay disponibles descuentos con fondos federales, que ayudan a pagar por los medicamentos durante ese período.

Este año, hay 75% de descuento para la mayoría de los medicamentos originales, pagado por el manufacturero y el gobierno federal, siendo el suscriptor responsable por cubrir el restante 25% del costo. Para los medicamentos genéricos, el gobierno provee un 63% de descuento, el restante 37% es responsabilidad del suscriptor.

Salir del “roto de la dona”

En todos los planes de la parte D, luego de haber pagado de su bolsillo costos de $5,100 por medicamentos cubiertos, usted sale del “roto de la dona” y alcanza la cubierta catastrófica. Durante este período, usted paga copagos significativamente más bajos por sus medicamentos cubiertos durante el resto del año.

Según MedicareInteractive.org, un portal cibernético de información de Medicare Rights Center, los costos que paga de su bolsillo y que le ayudan a alcanzar la cubierta catastrófica incluyen: su deducible, lo que usted paga durante el período inicial de la cubierta, casi todo el costo de los medicamentos originales (incluyendo el descuento del manufacturero) comprado durante la brecha de la cubierta y las cantidades pagadas por State Pharmaceutical Assistance Programs (SPAP) y otros programas de asistencia para medicamentos.

Los costos que no le ayudan a alcanzar la cubierta catastrófica incluyen primas mensuales, el costo de medicamentos no cubiertos, el costo de medicamentos cubiertos por farmacias fuera de la red de su plan y el 63% de descuento genérico. Durante la cubierta catastrófica, usted pagará cinco por ciento del costo para cada uno de sus medicamentos o $3.40 para los genéricos y $8.50 por los originales (cualquiera sea mayor).

Su plan de la parte D monitorea cuánto usted ha gastado de su bolsillo para medicamentos cubiertos y usted recibirá la información sobre la cantidad total acumulada en el estado mensual que recibe de la compañía de seguro.

Pagando más de su bolsillo

Cada vez, los beneficiarios de Medicare están pagando más de sus bolsillos en los medicamentos recetados a través del “roto de la dona”.

Medicare es un programa de seguro de salud para personas de 65 años o más, para aquellos menores de 65 años con ciertas discapacidades y para aquellas personas de todas las edades con enfermedades renales en etapa terminal (fallo renal permanente que requieren diálisis o un trasplante de riñón).

De acuerdo con un informe de Medicare Payment Advisory Commission, una agencia no partidista que asesora al Congreso sobre el programa, los medicamentos especializados para esclerosis múltiple, cáncer y otras condiciones, definidas por Medicare como aquellos que tienen un costo mayor de $670 mensuales, representan más de veinte por ciento del gasto total en los planes de la parte D, mucho más que el seis por ciento anterior al 2010.

Un análisis de Kaiser Family Foundation (KFF) encontró que sobre un millón de beneficiarios de planes de la parte D de Medicare que no recibieron subsidios por bajos ingresos, tuvieron costos de medicamentos que los llevó a la cubierta catastrófica en 2015, más del doble de la cantidad total de 2007.

“Cuando fue creado el beneficio de medicamentos, cinco por ciento (lo que pagan las personas en la cubierta catastrófica) probablemente no parecía como una gran cantidad”, dice Juliette Cubanski, directora asociada del programa sobre política de Medicare de Kaiser Family Foundation, en un artículo publicado en Kaiser Health News.

“Actualmente tenemos medicamentos muy costosos y muchos de ellos son cubiertos por la parte D, mientras que antes, muchos medicamentos costosos eran para el cáncer que se administraban en las oficinas de los médicos y eran cubiertos por otras partes de Medicare”, dice.

Cerrando el “roto de la dona”

Previo al 2011, los suscriptores de la parte D de Medicare pagaban el costo total de sus medicamentos mientras se encontraban en el “roto de la dona”.

Desde entonces, el Affordable Care Act (ACA) ha estado cerrando continuamente el “roto de la dona” y se cerrará completamente para el 2020, cuando los suscriptores de los planes estándar de la parte D pagarán 25 por ciento del costo de sus medicamentos hasta el umbral de la cubierta catastrófica, de acuerdo con medicareresources.org.

El Bipartisan Budget Act de 2018 (BBA 2018) cerró el “roto de la dona” un año antes, este año, para los medicamentos originales. Como resultado, los costos que se pagan de su bolsillo para los medicamentos originales se limitan al 25 por ciento del costo en 2019 (menor al 30 por ciento que se programó originalmente) y 37 por ciento del costo de los medicamentos genéricos (menor al 44 por ciento en 2018).

El costo de cerrar el “roto de la dona” un año antes se transfiere a las farmacéuticas. El “roto de la dona” se cerrará también para los medicamentos genéricos en 2020, cuando los suscriptores no pagarán más del 25 por ciento del costo de los genéricos.

De acuerdo con medicareresources.org, el deducible máximo de la parte D de Medicare será $435 en 2020.

Qué cubren los planes de medicamentos

Cada plan de medicamentos de Medicare debe ofrecer al menos un nivel estándar de cubierta establecido por Medicare. Los planes pueden variar el listado de medicamentos recetados que cubren (llamados formularios) y cómo colocan los medicamentos en diferentes “niveles” en sus formularios.

Cada plan de medicamentos recetados de Medicare tiene un formulario, esto es, un listado de medicamentos cubiertos. Los formularios varían según los planes y pueden cambiar en cualquier momento. Los suscriptores deben ser notificados por correo o correo electrónico cuando ocurran cambios.

Los planes cubren tanto los medicamentos recetados genéricos como los originales. El formulario incluye al menos dos medicamentos prescritos en las categorías y clases más comunes, pero los planes pueden seleccionar cuáles específicamente cubren.

Puede que el formulario no incluya su medicamento específico, pero en la mayoría de los casos debe haber disponible uno similar. Si usted o su médico creen que ninguno de los medicamentos en el formulario de su plan trabajará para su condición, usted puede solicitar una excepción, de acuerdo con Medicare.gov.

Según cambian las terapias farmacológicas, surgen nuevos medicamentos y está disponible nueva información médica, su plan puede cambiar su listado de medicamentos durante el año.

De acuerdo con Medicare.gov, los planes pueden también eliminar repentinamente algunos medicamentos de sus formularios luego de que la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) las considere inseguras o si el manufacturero las elimina del mercado.

Además, los planes pueden eliminar los medicamentos originales de sus formularios y reemplazarlos con nuevos medicamentos genéricos o pueden cambiar el costo o las reglamentaciones de la cubierta para medicamentos originales cuando añade medicamentos genéricos nuevos. Si actualmente usted está utilizando alguno de estos medicamentos, usted recibirá información sobre los cambios específicos que se realicen posteriormente.

Para otros cambios que involucren un medicamento que usted está tomando, su plan debe darle una notificación por escrito al menos 30 días antes de la fecha en que el cambio se hace efectivo o proveer una notificación escrita del cambio y al menos el suministro de un mes de bajo la misma reglamentación del plan de antes del cambio, en el momento en que solicite una repetición.

Si usted utiliza un medicamento que no está en el listado de de su plan, tendrá que pagar el precio total en lugar de un copago, a menos que cualifique para una excepción del formulario.

Niveles de medicaciones

Para reducir los costos, muchos planes colocan medicamentos en diferentes “niveles” en sus formularios. A continuación, le mostramos un ejemplo de un nivel de un plan de medicamentos de Medicare según se muestra en el portal de Medicare.gov.

Nivel 1 Copago más bajo: la mayoría de los medicamentos genéricos recetados.

Nivel 2 Copago mediano: medicamentos preferidos, originales recetados.

Nivel 3 Copago más alto: medicamentos no preferidos, originales recetados.

Especializado nivel copago más alto: medicamentos recetados de muy alto costo.

En algunos casos, si su medicamento está en un nivel más alto (más costoso) y su proveedor médico cree que usted lo necesita en lugar de una similar en un nivel más bajo, usted puede solicitar una excepción y pedir a su plan un copago más bajo, de acuerdo con Medicare.gov.

Usted puede obtener una cubierta parte D de Medicare a través de un plan único de medicamentos recetados de Medicare si está suscrito a Medicare Original. Si está suscrito a un plan Advantage de Medicare puede obtener esta cubierta a través de un plan que incluya beneficios de medicamentos, también conocido como plan de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Diferentes aseguradoras ofrecen diferentes tipos de planes, así que la prima mensual de su plan y los gastos que salen de su bolsillo para medicamentos recetados variarán de plan a plan.

Obtenga ayuda pagando por las recetas (Programas de ahorro Medicare)

Los programas estatales de ahorros de Medicare (MSP, por sus siglas en inglés) ayudan a pagar primas, deducibles, coseguros, copagos y costos de cubierta de medicamentos recetados.

En algunos casos, los MSP pueden pagar también los deducibles, coseguros y copagos de la parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la parte B de Medicare (seguro médico)

Los beneficiarios de Medicare que reciben subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) pueden obtener asistencia en el pago de la prima mensual de la parte D, deducible anual, coseguro y copagos. La cantidad del subsidio depende del ingreso de la persona comparado con el nivel federal de pobreza y las limitaciones de recursos establecidas por Social Security Act.

Para saber si usted cualifica para un MSP o programa de ahorro de Medicare en su estado, llame a la oficina de State Medical Assistance/Florida Agency for Health Care Administration libre de costo al (866) 762-2237 o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Información de contacto

▪ SHINE (Serving Health Insurance Needs of Elders) es un programa libre de costo que ofrece Florida Department of Elder Affairs y la oficina local de Area Agency on Aging. Voluntarios especialmente adiestrados le pueden asistir con preguntas de Medicare, Medicaid y seguros de salud, proveyéndole asesoramiento e información individual. Llame al 1-800-96-ELDER para hablar con un voluntario.

Los representantes de Medicare se pueden acceder llamando al 1-800-633-4227 para ayudarle a identificar un plan Medicare que se ajuste a su presupuesto y cubra sus necesidades de salud y medicamentos.

▪ Para suscribirse en la parte D, lo puede hacer directamente a Medicare en www.Medicare.gov. Si usted está suscrito a Medicare actualmente es elegible para un plan de medicamentos recetados parte D de Medicare.

▪ Para comparar los planes de medicamentos recetados puede utilizar la búsqueda de planes parte D visitando www.ehealthmedicareplans.com.

  Comentarios