Salud

¿Qué exactamente está cubierto bajo todos estos planes de Medicare?

¿Cuál es la diferencia entre los planes Medicare original, Medicare Advantage y Medigap? Con la suscripción abierta, que comienza en octubre para los pacientes de Medicare, es clave comprender lo que está cubierto y el costo de esa cubierta.
¿Cuál es la diferencia entre los planes Medicare original, Medicare Advantage y Medigap? Con la suscripción abierta, que comienza en octubre para los pacientes de Medicare, es clave comprender lo que está cubierto y el costo de esa cubierta. NYT

Parte A, parte B, parte D, Medicare Advantage, Medigap, tantas opciones. Puede ser perturbador para los adultos mayores suscribirse a Medicare por primera vez, así como ponderar cambio de planes en la suscripción abierta que va del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Si ése es usted, tiene mucha compañía. Unos 64 millones de estadounidenses están actualmente en el sistema de Medicare y para el 2030 se espera que ese grupo exceda 80 millones, cuando los integrantes más jóvenes de la generación de la posguerra (Baby Boomer) llegue a la edad.

“El proceso de suscribirse en Medicare por primera vez puede ser paralizante, confuso, frustrante, todo eso porque hay disponibles muchas opciones diferentes. Generalmente, usted piensa que desea tantas opciones como pueda obtener, pero tratar de navegar qué son A, B y D, así como lo que cubren y no cubren los suplementarios y qué cubre Medicare Advantage puede causar que algunas personas se congelen y no hagan una selección”, dice Jeff Johnson, director estatal de AARP Florida.

No sea esa persona

Si ya usted tiene cubierta Medicare es importante investigar y reevaluar cada año, dice Johnson. “Una vez se acerca el período de suscripción, hay la tentación a dejarlo pasar. Eso puede ser la mejor opción, particularmente si las redes no han cambiado mucho, pero las personas a menudo descubren demasiado tarde que les está costando más o están privándose de beneficios o proveedores que hubiesen preferido”.

Estamos aquí para ayudar. Hemos consultado expertos para ayudar a descifrar la sopa de letras que es Medicare. Comenzaremos con lo básico y contestaremos algunas preguntas comunes sobre lo que cubren estos planes y lo que no. Usted conocerá sobre las principales dos formas de obtener cubierta Medicare, Medicare original o un plan de Medicare Advantage.

Medicare cubre tratamientos de cáncer, cerca de la mitad de los $74 mil millones gastados en Estados Unidos en tratamientos el pasado año fueron a través de Medicare. A usted no le será negada la cubierta por condiciones preexistentes o nivel de ingreso. Pero ¿cubre Medicare el cuidado de salud en el hogar? (Muy poco). ¿Quién cubre el cuidado de la vista, dental y auditivo? ¿Estará usted cubierto cuando viaja internacionalmente? ¿Qué sucede si usted es un ave migratoria y tiene dos residencias en Estados Unidos?

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Primero: lo básico

Usted no puede entender el Medicare sin aprender su alfabeto.

Parte A es parte de Medicare original y tiene la cubierta de hospital Medicare. Cubre el cuidado cuando está internado en hospitales y cubierta limitada para instalaciones especializadas de enfermería cuando un paciente está recuperándose de una enfermedad o lesión. También cubre cuidado de hospicio.

Parte B, también parte de Medicare original, cubre las visitas a médicos, los procedimientos ambulatorios y las pruebas de laboratorios y rayos X, cuidado preventivo y algunos servicios de salud mental, y servicios de ambulancia médicamente necesarios. También cubre equipo médico como silla de ruedas y andadores.

La parte C, comúnmente llamada Medicare Advantage, es una opción de cuidado integral manejada por entidades privadas. Este paquete de planes, similar a un HMO o PPO, ofrece parte A, parte B y, en Florida, parte D y son aprobados por el sistema de Medicare.

Parte D cubre los medicamentos recetados. Estos planes son provistos por compañías privadas aprobadas por Medicare, y sus listados de drogas cubiertas difieren.

Para añadir a la confusión, hay más que el ABC y D porque cerca de diez millones de personas a través de Estados Unidos tienen planes suplementarios, llamado Medigap, y estos pueden también tener letras. Pero Medicare tiene partes de la A hasta la D, dice Tricia Neuman, vicepresidente senior de Kaiser Family Foundation y experta en pólizas Medicare. Ella explicó las diferencias en un podcast sobre los asuntos básicos de Medicare.

Medicare versus Medicare Advantage

Las personas que optan por la cubierta tradicional de Medicare tiene una parte A que es libre de prima, una B y a menudo eligen la parte D porque cubre los medicamentos recetados. Estos planes conllevan deducibles y otros gastos de costo compartido, así que las personas pueden optar también por un suplementario, o póliza de Medigap, para cubrir algunos de esos costos o para tener cubierta adicional.

Otra selección popular son los planes Medicare Advantage. Representan cerca de una tercera parte de todas las pólizas de Medicare y son particularmente populares en el sur de Florida, donde el 66 por ciento de los beneficiarios de Medicare los tiene, de acuerdo con investigación de Kaiser Family Foundation. United Healthcare, Humana y Blue Cross Blue Shield son los principales proveedores.

“A algunas personas les gusta su simplicidad porque no tienen que comprar una póliza Medigap separada y un plan D separado. A otras personas les gusta porque han estado con la misma aseguradora a lo largo de los años y es familiar para ellos. A algunos les gusta porque ven las promociones en la televisión y les atrae la idea de la membresía en el gimnasio o algunos beneficios dentales. Las primas y el costo compartido pueden ser más bajos para personas saludables con un plan Medicare Advantage. Pero tiene sus desventajas como cualquier opción”, dice Neuman.

La mayor desventaja es que usted se tiene que mantener en la red.

“El beneficio de unirse a un plan Medicare Advantage es que aquí en el sur de Florida no hay prima mensual. Se puede suscribir libre de costo porque se pagan tras bastidores por Medicare para cada suscriptor que tenga”, dice Kathleen Sarmiento, vínculo de SHINE entre Floridashine.org con Miami-Dade’s Alliance for Aging.

“Pero usted tiene que ir a los médicos y hospitales en esa red. Cualquiera sea el calendario de copago que tengan será ahora su calendario de copago. También tienen base en condados o regiones por lo que si está en un plan Medicare Advantage tiene que ir a los proveedores en su área”, dice Sarmiento, quien dirige SHINE en Miami-Dade, el programa estatal imparcial libre de costo que ayuda a los adultos mayores encontrar sus selecciones.

Ella aconseja a los adultos mayores que están considerando un plan Medicare Advantage que pregunten a sus médicos y a los hospitales de su preferencia con cuáles planes Medicare Advantage trabajan.

“Y ahora eso puede cambiar”, dice Johnson de AARP. Ha habido momentos a través de los años en que los hospitales, centros de cáncer y médicos individuales han entrado y salido de contratos con proveedores particulares de Medicare Advantage, añade.

“Muchas personas seleccionan un plan Medicare Advantage basado únicamente en el precio, que puede ser muy atractivo comparado al Medicare tradicional y su parte B, parte D y un suplementario. Pero vale la pena pensar cuán importante es para usted tener flexibilidad de ver a los proveedores que usted desea”.

¿Qué hay sobre los costos?

Los detalles finales de los planes de 2020, incluyendo los costos, aparecerán el 15 de octubre en Medicare.gov. Los adultos mayores que ya tienen planes Medicare Advantage recibirán un paquete por correo que incluye la información de cómo será en 2020 el plan que tienen actualmente y cualquier cambio en cubierta o costos. Eso les permitirá hacer cambios durante el período abierto de suscripción.

“Yo motivaría a las personas a pensar sobre cuáles son sus necesidades actuales de salud”, añade Johnson. “Dedique tiempo a investigar y hablar con SHINE o visitar el portal de medicare.gov para asegurarse de que son la mejor selección para este año”.

Generalmente, los planes Medicare conllevan deducibles y costos compartidos, y las partes B y D, generalmente, conllevan primas. Las personas que seleccionan Medicare original a menudo compran una póliza suplementaria Medigap para cubrir algunos de los costos de Medicare que se pagan de su bolsillo o para añadir cubierta adicional. Los programas Medicare Savings, como SLMB, pueden ayudar a los adultos mayores de bajos ingresos a costear la cubierta.

Para los planes de medicamentos recetados, o parte D de Medicare, existe el temido “roto de la dona”, un lapso en que los planes de medicamentos Medicare no pagan la totalidad de los medicamentos del paciente luego de que han gastado una cierta cantidad y hasta que alcancen una cantidad mayor. La buena noticia es que los costos se están reduciendo un poco. En 2020 usted pagará no más del 25 por ciento durante ese lapso para medicamentos originales y genéricos cubiertos.

“Si alguien está tomando muchos medicamentos recetados, entonces, definitivamente, nos gustaría comparar el costo de la medicina en Medicare original con el plan D menos costoso versus el costo de su medicina con los planes Medicare Advantage. Puede haber una diferencia sustancial, dependiendo, por supuesto, de las medicinas. Aquí en el sur de Florida, todos los planes Medicare Advantage incluyen cubierta de medicamentos”, dice Sarmiento.

Consejo: Si usted tiene dinero en una cuenta de ahorro de salud (muchos patronos ofrecen planes de seguros de salud con HSA, con deducibles altos), usted puede utilizar esos ahorros para pagar las primas, deducibles, copagos de Medicare y otros gastos médicos que cualifiquen. Ya que usted nunca pagó impuestos sobre ese dinero, usted esencialmente está reduciendo lo que paga.

Qué cosas no están cubiertas

Algunos de los productos y servicios que no cubre Medicare incluyen cuidado prolongado, la mayoría del cuidado dental, exámenes de la vista relacionados a lentes recetados, dentaduras, cirugía cosmética, acupuntura, dispositivos auditivos y exámenes para ajustarlos y el cuidado rutinario de los pies.

Puede visitar el siguiente portal para saber si la parte A o B de Medicare cubre cierto examen o servicio que necesite: https://www.medicare.gov/coverage

Medicare original, Medigap y la parte D no ofrecen cubierta dental, de la vista o de audición. Si eso es importante para usted, querrá saber sobre los planes Medicare Advantage, que cubren algunos servicios, dice Sarmiento. Si usted tiene Medicare original, éste pagará por cirugía de catarata.

¿Qué sucede con el cuidado de salud en el hogar?

Los servicios y apoyo prolongados en el hogar o en una instalación de asistencia u hogar de cuido, no están cubiertas por Medicare original o Medicare Advantage, una realidad desafortunada ya que estos costos pueden liquidar los ahorros de una vida rápidamente y más adultos mayores desean quedarse en sus hogares.

Algunos adultos mayores tienen seguro de cuidado prolongado o gastan sus activos para cualificar para Medicaid, que sí cubre los hogares de cuido.

Tanto el Medicare original como el Medicare Advantage proveen cuidado de salud en el hogar limitado cuando es médicamente necesario para evitar readmisión al hospital, comenta Sarmiento. Desde el pasado año, los planes Medicare Advantage pueden incluir más cuidado de salud en el hogar, pero Sarmiento no ha visto que se ofrezca aún en el sur de Florida.

“Cuando las personas necesitan cuidado de salud en el hogar en este momento, todavía tienen que pagar a una agencia de salud en el hogar y si no tienen dinero entonces solicitar para Medicaid. Existe una enorme necesidad para eso, así que veremos si este año alguno de estos planes Medicare Advantage extiende sus beneficios para incluir más cuidado de salud integral en el hogar.

Añade Neuman, de Kaiser Family Foundation: “Si usted tiene demencia y necesita a alguien para ayudarle en el hogar, Medicare no va a cubrir ese gasto de forma prolongada. Nunca lo ha hecho y es un problema que desafortunadamente tiene que ser revisitado.”

¿Estaré cubierto en mis dos hogares?

Probablemente un plan Medigap será mejor para esa persona, dice Sarmiento. Un plan Medicare Advantage pagará por emergencias, pero lo regresará a su residencia primaria para obtener cuidado de seguimiento.

¿Qué pasa en los viajes internacionales?

Medicare original y los planes Medicare Advantage no han cubierto históricamente el cuidado de salud que usted recibe fuera de Estados Unidos y los planes de medicamentos Medicare no cubren drogas recetadas que usted compre fuera de Estados Unidos.

Los planes C, D, F, G, M y N de Medigap (de nuevo el alfabeto; C y F han sido eliminados para nuevos suscriptores que comiencen en 2020) cubren algunos cuidados de emergencia fuera de Estados Unidos. En los planes de 2019, luego de que usted alcanza el deducible anual de $250, este beneficio paga el 80 por ciento del costo de su cuidado urgente durante los primeros 60 días de su viaje. Hay un máximo de $50,000 de por vida.

De acuerdo con Medicare.gov, existen algunas excepciones, incluyendo casos en que la parte B de Medicare puede pagar por servicios de cuidado de salud médicamente necesarios que usted reciba a bordo de un barco que está a no más de seis horas de distancia de un puerto estadounidense.

Johnson, de AARP, también ofrece este consejo para tomar en cuenta en el congestionado período abierto de suscripción:

“Va a haber muchas personas ofreciendo seminarios con almuerzo gratis para tratar de vender un plan particular de Medicare Advantage. Como siempre, sea cauteloso, no que no vaya a recibir buena información, a menudo la hay, pero sea cauteloso de que lo presionen a firmar.

“Hemos tenido personas que se han suscrito a un plan Medigap y entonces fueron a un almuerzo gratis a algún lugar y, sin realmente saberlo, han cambiado a un plan Medicare Advantage que realmente no se ajusta a sus necesidades. Aunque reconozco que cada persona busca oportunidades para aprender más en eventos que se llevan a cabo, es siempre un buen mantra recordar que realmente no hay tal cosa como un almuerzo verdaderamente gratis. Esté consciente del potencial de presión para comprar un producto particular que puede no ser adecuado para usted.”

Algunas organizaciones que pueden ayudarle:

SHINE: en Miami-Dade, 305-671-6356, en Broward, 954-745-9567; en todas las áreas: FloridaShine.org

Medicare.gov y su Plan Finder, 1-800-Medicare

Escriba a la autora a ndahlbergbiz@gmail.com y sígala en Twitter @ndahlberg.

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