Millones de personas podrían padecer diabetes, pero a Medicare le cuesta ampliar el programa de prevención
Damon Diessner trató durante años de adelgazar, pesaba más de 400 libras, en parte porque su tamaño avergonzaba a su esposa; pero además porque sus médicos le dijeron que corría el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2. Su nivel de hemoglobina A1c, un marcador de azúcar en sangre, era del 6.3%, justo por debajo del rango de diabetes que es 6.5%.
Entonces, hace dos años, uno de sus médicos lo ayudó a inscribirse en un programa de prevención de la diabetes gestionado por la YMCA, cerca de su casa en Redmond, Washington. Las clases grupales, primero presenciales y luego a través de Zoom durante la pandemia de COVID-19, estaban dirigidas por un entrenador de estilo de vida. Aprendió a comer mejor, a hacer más ejercicio y a mantener un estilo de vida más saludable en general. Ahora pesa 205 libras, con un nivel de A1c del 4.8%, que está en el rango normal.
“Este programa me ha cambiado la vida”, dijo Diessner, de 68 años, que es consultor medioambiental. “Mi cardiólogo me aseguró que había vencido a la diabetes. Les digo a todos los que tienen problemas de azúcar en la sangre, o simplemente quieren perder peso, que esto es lo que hay que hacer”.
En la última década, decenas de miles de adultos estadounidenses de todas las edades han tomado estas clases de prevención de la diabetes con entrenamiento personalizado en YMCA, hospitales, centros de salud comunitarios y otros lugares. Pero de un estimado de 16 millones de beneficiarios de Medicare, cuyo exceso de peso y nivel de riesgo de A1c los hace elegibles, solo 3,600 han participado desde que Medicare comenzó a cubrir el Programa de Prevención de Diabetes de Medicare (MDPP) de dos años en 2018, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.
Los investigadores y las personas que dirigen los esfuerzos de prevención de la diabetes dijeron que la participación es baja por la forma en que Medicare ha establecido el programa. Paga demasiado poco a los proveedores: un máximo de $704 por participante, y normalmente mucho menos, por docenas de clases durante dos años. También impone engorrosas normas de facturación, no publicita adecuadamente los programas y exige clases presenciales sin opciones en línea, excepto durante el periodo de emergencia por la pandemia. La mayoría de los planes privados de Medicare Advantage no han promovido el programa entre sus afiliados.
Ahora, los CMS han propuesto solucionar algunos de esos problemas, aunque no todos, en un cambio de normativa. Se pretende que los cambios bajen la incidencia de la diabetes en la población de Medicare y reduzcan, potencialmente, el gasto federal para tratar las afecciones relacionadas con la diabetes.
El 13 de julio, la agencia propuso acortar el programa a un año, a partir de 2022, porque los proveedores se quejan de que muy pocos beneficiarios completan el segundo año. Ese y otros cambios propuestos por Medicare mejorarían modestamente el reembolso a los proveedores.
El gobierno también considera renunciar a una cuota única de $599, que los grupos que ofrecen las clases deben pagar a Medicare para formar parte de su programa. Los CMS aseguraron que los cambios en la normativa facilitarán y harán más atractiva la participación de los proveedores del MDPP, incluidas las YMCA y otras organizaciones comunitarias locales.
Aunque los proveedores han acogido las revisiones propuestas como algo relativamente útil, criticaron a los CMS por no permitirles ofrecer clases y asesoramiento a los beneficiarios de Medicare a través de métodos virtuales, como aplicaciones, videoconferencias y mensajes de texto. Muchas aseguradoras de salud que cubren a personas menores de 65 años ofrecen clases de diabetes similares en línea, y afirman que las tasas de éxito son comparables a las clases presenciales.
“Los cambios propuestos en la normativa deberían tener el efecto deseado de aumentar el acceso de los miembros de Medicare”, dijo la doctora Liz Joy, directora médica de bienestar y nutrición de Intermountain Healthcare, en Salt Lake City. Esta empresa ofrecía clases presenciales en muchos de sus hospitales, pero durante la pandemia cambió a clases por internet. “Las sesiones virtuales mejoran el acceso y reducen las disparidades para las personas que tienen barreras, como el transporte y la distancia”, añadió Joy.
Un proyecto de ley bipartidista en la Cámara de Representantes y el Senado, la Ley de Prevención de la Diabetes, permitiría a los proveedores virtuales certificados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) participar en el Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare. Según los promotores del proyecto de ley, los programas virtuales son necesarios para atender mejor a los estadounidenses de bajos ingresos, las minorías y las zonas rurales.
La iniciativa de prevención de la diabetes es sólo uno de varios programas que han resultado eficaces para reducir o tratar las enfermedades crónicas, pero que han sido infrautilizados debido a la falta de atención del sistema sanitario estadounidense a la prevención de enfermedades. Por ejemplo, la cobertura de Medicare de asesoramiento nutricional personal para personas con diabetes o enfermedades renales es utilizada por menos del 1% de los 15 millones de beneficiarios con esas enfermedades. Las aseguradoras, los hospitales y los médicos carecen de incentivos financieros adecuados para ofrecer servicios preventivos.
“Los pacientes podrían cambiar de proveedor el año que viene, así que ¿por qué iba a invertir una compañía en prevención cuando no sabe si va a obtener beneficios?”, se preguntó María Alva, profesora de la Universidad de Georgetown que ha estudiado el MDPP. “Y a los médicos se les paga más por recetar medicamentos para la diabetes que por tomarse el tiempo de recomendar el programa de prevención de la diabetes”.
Los CMS comenzaron a pagar el programa de prevención de la diabetes en 2018, después de los estudios que mostraron su eficacia para ayudar a los beneficiarios con sobrepeso y prediabéticos a perder casi el 5% de su peso corporal, lo que puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes en un 71%. La agencia había estimado que el programa ahorraría a Medicare $182 millones en 10 años, al reducir la diabetes. Los CMS habían previsto que se inscribieran 110,000 beneficiarios.
Una evaluación del programa realizada por el grupo de investigación RTI International, publicada en marzo, concluyó que no hay suficientes inscritos para determinar si la participación mejora los resultados de salud o reduce los costos de Medicare. Con unas 200 organizaciones que imparten clases del MDPP, en 762 centros del país, los CMS deben dar prioridad a la inscripción de más proveedores, según RTI. En todo el país, unas 1,900 organizaciones están certificadas por los CDC para ofrecer clases de prevención de la diabetes, pero sólo un pequeño porcentaje decide participar en Medicare.
Un factor clave que ha limitado la participación de los proveedores, hasta ahora, es que los CMS han vinculado el pago de una bonificación a que los beneficiarios pierdan al menos el 5% de su peso corporal, algo que sólo consigue una minoría de los participantes. Sin embargo, los estudios demuestran que una pérdida de peso de tan sólo el 2% o el 3% puede reducir significativamente los niveles de A1c y el riesgo asociado de desarrollar diabetes.
Por su parte, los CDC han actualizado recientemente sus normas de certificación de los programas de prevención de la diabetes, incluyendo dos medidas alternativas para completar con éxito el programa: una disminución del 0.2% en los niveles de hemoglobina A1c, o una pérdida de peso del 4% combinada con, al menos, 150 minutos semanales de actividad física.
Pero según la nueva norma propuesta de Medicare, los proveedores del MDPP recibirían hasta $635 si un participante alcanzara el objetivo de pérdida de peso del 5% y asistiera a 13 sesiones durante un año, o $661 si la persona perdiera el 9% de su peso corporal. Los pagos de los proveedores se limitarían a $338 si un participante no alcanzara el objetivo de pérdida de peso del 5%.
Los investigadores y los proveedores afirman que este modelo de pago perjudica a las organizaciones que atienden a grupos minoritarios y de bajos ingresos, cuyos miembros tienen menos probabilidades, por diversas razones, de asistir a todas las sesiones y alcanzar el 5% de pérdida de peso, pero que aun así pueden beneficiarse del programa. Según los expertos, incluso sin la penalización por no alcanzar el objetivo del 5%, la tasa de pago de Medicare no se acerca a cubrir el costo de las clases presenciales.
“El 5% es un objetivo demasiado ambicioso, y el 9% es para echarse a reír”, aseguró la doctora Amanda Parsons, que anteriormente dirigió el programa MDPP en el Sistema de Salud Montefiore de Nueva York, que atiende principalmente a beneficiarios afroamericanos e hispanos de bajos ingresos. “Me gustaría saber cuántas personas se acercan a esos objetivos”.
Cuando se solicitó su comentario, los CMS dijeron que las normas de los CDC exigen que los proveedores cumplan los objetivos de rendimiento, pero no explicaron por qué no adoptaron las medidas de éxito alternativas de los CDC. En cuanto a la cuestión de las clases en línea, los CMS declararon que el MDPP estaba originalmente destinado a proporcionar principalmente servicios presenciales.
Diessner, que superó con creces el objetivo de pérdida de peso del 5%, contó que le inspiró para entrar en el MDPP la valentía con que su joven nieto hacía frente a la diabetes tipo 1. A pesar de la determinación de Diessner, su médico tuvo que presionar a la YMCA durante varios meses para conseguirle una plaza, porque las pocas clases disponibles estaban llenas. Se sorprendió cuando le dijeron que el número de participantes era bajo a nivel nacional.
“Veo a mucha gente en la calle a la que le vendría bien esto”, dijo. “No acepto la idea de que pocas personas lo aprovechen”.
KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.
Esta historia fue publicada originalmente el 16 de octubre de 2021, 7:30 a. m. with the headline "Millones de personas podrían padecer diabetes, pero a Medicare le cuesta ampliar el programa de prevención."