Si el Congreso añade cubierta dental a Medicare, ¿deberían obtenerla todos los adultos mayores?

William Stork necesita que le extraigan un diente. Eso le dijo el dentista al camionero jubilado, de 71 años, durante una evaluación reciente.

Ese tipo de extracción requiere un cirujano maxilofacial, lo que podría costar alrededor de $1,000 porque, como la mayoría de las personas mayores, Stork no tiene seguro dental y Medicare no cubrirá las facturas dentales. Entre el Seguro Social y su pensión del sindicato de Tronquistas, comenta Stork, vive cómodamente en Cedar Hill, Missouri, a unas 30 millas al suroeste de St. Louis. Pero ese costo es lo suficientemente alto como para que haya decidido esperar hasta que sea absolutamente necesario la extracción del diente.

La situación de Stork está en el centro de una brecha que ha estado presente desde hace mucho tiempo dentro de la profesión dental y que ha resurgido como una batalla para agregar cubierta dental a Medicare, el programa de seguro público para personas de 65 años o más, si es que se puede añadir un beneficio.

Los defensores de la equidad en el área de salud ven la agenda Build Back Better, del presidente Joe Biden, como una oportunidad única para brindar cubierta dental a quienes tienen Medicare, que representan casi la mitad de los que no visitaron a un dentista en 2018, mucho antes de que la pandemia cancelara las citas dentales para muchos. Las tasas fueron aún más altas para las personas mayores negras (68%), hispanas (61%) y de bajos ingresos (73%).

La cubierta quedó fuera de un nuevo marco anunciado por el presidente Joe Biden, pero los proponentes aún esperan poder obtener la cubierta en un acuerdo final. Para complicar el proceso, hay un debate sobre cuántos de los más de 60 millones de beneficiarios de Medicare del país deberían recibirlo.

Los defensores de la cubierta para todos los beneficiarios de Medicare se enfrentan a un adversario que se pensaría poco probable: la Asociación Dental Americana (ADA), que respalda un plan alternativo para brindar beneficios dentales solo a los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos.

Medicare ha excluido la cubierta dental (y de la vista y de audición) desde su inicio en 1965. Esa exclusión fue por diseño: la profesión dental ha luchado durante mucho tiempo por mantenerse separada del sistema médico tradicional.

Más recientemente, sin embargo, los dentistas han enfatizado el vínculo entre la salud bucal y general. Lo peor es que, en 2007, la muerte de un niño de 12 años que podría haberse evitado con una extracción dental de $80 provocó cambios en la versión de Maryland de Medicaid, el programa de seguro público federal y estatal para personas de bajos ingresos. Pero los investigadores también han vinculado, por ejemplo, el cuidado dental con la reducción del gasto de atención médica en pacientes con diabetes tipo 2. Cuando la Organización Mundial de la Salud sugirió el pasado año retrasar las visitas de salud oral no urgentes para prevenir la propagación del COVID-19, la Asociación Dental Americana lo rechazó, y el entonces presidente Dr. Chad Gehani declaró: “La salud bucal es parte integral de la salud general. La odontología es un cuidado esencial de la salud”.

La propuesta de Medicare respaldada por la ADA cubriría solo a las personas mayores que ganan hasta tres veces el nivel de pobreza. Eso actualmente se traduce a $38,640 al año para una persona, lo que reduce el número de beneficiarios potenciales de más de 60 millones de personas a aproximadamente la mitad de ese número. Medicare nunca ha requerido prueba de ingresos, pero en un mundo donde el Congreso busca recortar el paquete de gasto social en 10 años de $3,500 millones a $1,850 millones, la ADA presenta su alternativa como una forma de ahorrar dinero mientras cubre a quienes necesitan más un servicio dental. Un análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que el plan para brindar cubierta dental a todos los beneficiarios de Medicare costaría $238 mil millones en 10 años.

A diferencia de la ADA, la Asociación Dental Nacional (NDA, por sus siglas en inglés) está presionando por un beneficio dental universal de Medicare. El grupo “promueve la equidad en la salud bucal entre las personas de color” y se creó en 1913, en parte, porque la ADA no eliminó las reglas discriminatorias de membresía para sus afiliados hasta 1965. El Dr. Nathan Fletcher, presidente de la junta de fideicomisarios de la NDA, dice que a él no le sorprendió ver a su organización en desacuerdo con la ADA sobre este tema de la cubierta de Medicare.

“El rostro y la demografía de la ADA es de un hombre blanco, de 65 años. Comprenda que quienes toman decisiones para la ADA son generalmente los que han estado en la práctica durante 25 a 30 años, les va bien y están cerca de jubilarse”, dice Fletcher. “No se parece en nada a los [pacientes] de los que estamos hablando”.

La investigación del Health Policy Institute de la Asociación Dental Americana encontró que el costo es una barrera para la atención dental “independientemente de la edad, el nivel de ingresos o el tipo de seguro”, pero es más probable que los adultos mayores de bajos ingresos lo informen como una barrera.

“Sería trágico si no hiciéramos algo por esos adultos mayores de bajos ingresos”, dice Michael Graham, vicepresidente senior de asuntos gubernamentales y públicos de la ADA.

Graham es crítico del diseño de las propuestas en el Congreso para un beneficio dental universal de Medicare, y señala que una incluye un copago del 20% para los servicios preventivos que podrían impedir que los pacientes de bajos ingresos accedan a la atención que presumiblemente estarían recibiendo.

“Algo es mejor que nada, pero el algo [con un copago] casi no equivale a nada para muchas personas mayores”, dice Graham.

Graham dice que la ADA respalda la cubierta del 100% de los servicios preventivos para los beneficiarios de Medicare de bajos ingresos.

Por supuesto, cubrir solo a las personas mayores de bajos ingresos presenta sus propias preguntas, siendo la más importante: ¿Los dentistas aceptarán Medicare si no es necesario? Los pacientes de bajos ingresos a menudo buscan atención en clínicas de la red de seguridad que se programan con meses de anticipación. A algunos dentistas les preocupa que un beneficio de Medicare limitado a los adultos mayores de bajos ingresos sea más fácil de evadir, empujando a más estadounidenses recién asegurados a una red de seguridad dental ya cargada.

En general, menos de la mitad de los dentistas aceptan Medicaid, pero más del 60% de los miembros de NDA lo hacen, comenta Fletcher. A la ADA le preocupa que las tasas de reembolso y el papeleo burocrático para un beneficio de Medicare sean igualmente poco atractivos.

Pero Fletcher, quien es director dental de una compañía de seguros de Medicaid en Washington, D.C., dice que la participación en Medicaid varía ampliamente entre los estados y, al igual que con Medicaid, la participación en cualquier nuevo programa dental de Medicare dependería en gran medida del diseño del beneficio.

Si las tasas de reembolso para un beneficio de Medicare son lo suficientemente altas, explica Fletcher, brindar cubierta a decenas de millones de personas mayores podría ser bastante lucrativo para los dentistas. En última instancia, dice, los dentistas deberían tener la opción de aceptar a los pacientes de Medicare, y todos los pacientes de Medicare deberían tener derecho a los servicios dentales, ya que pagaron el programa.

El Dr. Nathan Suter, dentista de William Stork, considera que agregar un beneficio dental para todos los adultos mayores es lo correcto.

Suter, que se describe a sí mismo como un “orgulloso miembro de la ADA”, se encuentra en desacuerdo con la organización, que lo ha colmado de elogios. Fue nombrado dentista del año por la Asociación Dental de Missouri en 2019 y recibió uno de los premios de la ADA para dentistas jóvenes en 2020.

“Yo, como miembro de la ADA, creo que deberían estar en la mesa para mí, asegurándome de que sea el mejor beneficio posible para todos mis adultos mayores”, dice Suter, quien estimó que al menos el 50% de los pacientes en su práctica en House Springs, Missouri, son adultos mayores.

Pero en lugar de presionar por un beneficio universal, la operación de cabildeo bien financiada de la ADA está presionando contra el plan propuesto por los demócratas del Congreso de agregar cubierta dental para todos los beneficiarios de Medicare. La organización ha pedido a sus miembros que se pongan en contacto con sus representantes en el Congreso sobre el tema. Graham dice que hasta ahora se han enviado más de 60,000 correos electrónicos al Capitolio.

Suter ve la batalla sobre a quién cubrir como una brecha generacional. Como dentista al principio de su carrera, prefiere agregar cubierta dental completa ahora para poder adaptar cuanto antes su modelo de negocio. Y mientras más personas mayores obtienen cubierta dental, más se expande su base de clientes potenciales. Los dentistas como él, que aún están desarrollando sus prácticas, tienen menos probabilidades de tener tiempo para participar en el proceso de formulación de políticas de la ADA, dice.

Atrapados en todo esto están pacientes como Stork, quien dice que la posibilidad de cubierta dental en Medicare es una de las razones por las que está retrasando la extracción, aunque sabe que es poco probable que se implemente un beneficio en los próximos años, si es que lo hacen.

Stork también sabe que el beneficio podría no cubrir a una persona de clase media como él, incluso si se aprueba. Aun así, sería bueno tenerlo cuando su diente no pueda esperar más para extraerse.

KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.