Ley de facturación sorpresa de Medicare: los pacientes pagarán como si su atención se hubiera realizado dentro de la red
Los pacientes están a meses de no tener que preocuparse por la mayoría de las facturas médicas sorpresa, esos costos adicionales que pueden ascender a cientos o miles de dólares cuando las personas son tratadas sin saberlo por un médico u hospital fuera de la red.
Lo que no está claro es si los cambios en la ley hechos por No Surprises Act, que entra en vigor el 1 de enero, tendrán las no intencionadas consecuencias de cambiar los costos y generar primas de seguro más altas.
Probablemente no, dijeron muchos expertos en políticas a KHN. Algunos predicen que puede reducir ligeramente el crecimiento de las primas.
Según Katie Keith, integrante de la facultad de investigación de Center on Health Insurance Reforms en Georgetown University, la razón es que una regla publicada el 30 de septiembre por la administración Biden parece “poner un pulgar en la balanza” para desalentar los acuerdos de cantidades más altas de lo que la mayoría de las aseguradoras dentro de la red pagan generalmente por la atención.
Esa regla generó la oposición inmediata de grupos de médicos y hospitales, y la Asociación Médica Americana la calificó como “un regalo inmerecido para la industria de seguros”, mientras que el Colegio Americano de Radiología dice que “no refleja las tasas de pago del mundo real” y advirtió que confiar en ella “causará grandes recortes en las imágenes y reducirá el acceso del paciente al cuidado”.
Esas expresiones se hacen eco de los comentarios hechos mientras el Congreso estaba redactando la ley.
La guía más reciente es la tercera emitida para implementar la ley, que se aprobó a fines de 2020 después de una batalla de años. Fue firmado por el entonces presidente Donald Trump.
No Surprises Act apunta a una práctica común: el envío de grandes e inesperadas “facturas de balance de cuenta” a los pacientes asegurados para servicios como tratamiento de emergencia en hospitales fuera de la red o mediante compañías de ambulancia aérea. Algunos pacientes reciben facturas incluso después de usar instalaciones dentro de la red porque reciben atención de un médico que no se ha inscrito en la red de una aseguradora.
Los pacientes estaban atrapados en el medio y eran responsables de la diferencia entre lo que su aseguradora pagaba por la factura y los cargos a menudo exorbitantes que recibían del proveedor.
Una vez que la ley entre en vigencia el próximo año, los pacientes pagarán solo lo que tendrían si su atención se hubiera realizado dentro de la red, dejando cualquier saldo para liquidar entre las aseguradoras y los proveedores médicos fuera de la red. La ley también otorga a las aseguradoras y proveedores 30 días para resolver las discrepancias.
Después de eso, las facturas pendientes pueden entrar en un arbitraje “estilo béisbol”, en el que ambas partes presentan su mejor oferta y un árbitro elige una, y el perdedor paga el costo del arbitraje, que la regla establece para el próximo año entre $200 y $500.
Los pacientes sin seguro a quienes se les facture más de $400 por encima de un estimado inicial del costo de su atención, también pueden llevar los casos a arbitraje por una tarifa administrativa de $25.
Las empresas, como los servicios gubernamentales o las que revisan las disputas de cubierta, pueden comenzar a solicitar ahora la certificación como árbitros. La regla estima que alrededor de 50 serán seleccionados por las tres agencias que supervisan el programa, Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y Tesoro, después de demostrar “experiencia en arbitraje, experiencia en reclamos de atención médica, cuidado dirigido, facturación y codificación, y ley de cuidado de salud. La regla también establece que cualquiera de las partes puede oponerse a un árbitro elegido, y el que se selecciona no puede asociarse con una aseguradora o proveedor médico.
Y, ¿qué precio elegir en el arbitraje?
La nueva regla especifica que el árbitro debe elegir generalmente la cantidad más cercana a la tarifa mediana negociada dentro de la red por las aseguradoras para ese tipo de atención. Otros factores, como la experiencia del proveedor, el tipo de hospital o la complejidad del tratamiento, se pueden considerar en algunas circunstancias, pero no se les da el mismo peso.
Por el contrario, algunas de las más de una docena de leyes estatales que apuntan a proyectos de ley sorpresa permiten a los árbitros considerar tarifas más altas, como los cargos facturados establecidos por hospitales o médicos, en lugar de tarifas negociadas, que potencialmente aumentan el gasto.
Por ejemplo, un estudio reciente encontró que, en Nueva Jersey, que tiene reglas de arbitraje diferentes a las que se están estableciendo para el programa federal, los casos se resolvieron en una mediana 5.7 veces más alta que las tarifas dentro de la red para los mismos servicios.
A diferencia de Nueva Jersey, el gobierno federal prohíbe específicamente la consideración de los montos más altos (los cargos facturados) y los montos de pago más bajos, incluidos los de los programas de Medicaid y Medicare.
“Parece probable que esto reduzca las primas además de proteger a los pacientes de facturas sorpresa”, dice Loren Adler, directora asociada de la Iniciativa Brookings Schaeffer para Políticas de Salud de la Universidad del Sur de California en Brookings, coautora del estudio de Nueva Jersey.
Aun así, el impacto de la ley en las primas está abierto a debate. Keith duda que cambien de cualquier manera, aunque Adler cree que la desaceleración en el crecimiento de las primas sería pequeña.
Incluso la regla final dice que “existe incertidumbre sobre cómo se verán afectadas las primas en última instancia” y mucho depende de la frecuencia con la que las facturas en disputa se someten a arbitraje.
La última regla citó un estimado de la Oficina de Presupuesto del Congreso de que las disposiciones de No Surprises Act podrían reducir el crecimiento de las primas entre un cinco por ciento y un uno por ciento en la mayoría de los años, pero también señaló un estimado de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de que las primas podrían aumentar ligeramente. Ninguno de los estudios aisló el efecto de las guías de arbitraje del resto del estatuto.
Adler señaló que depender en gran medida del precio medio dentro de la red probablemente signifique pagos más bajos en comparación con otras medidas, pero, aun así, “por definición, una mediana es lo que se paga a la mitad de los médicos, por lo que, en teoría, esto podría aumentar eso para la otra mitad”.
Lo que es probable, dijeron los expertos en políticas de salud, es que la nueva ley incitará a más proveedores a unirse a las redes de aseguradoras.
Algunos médicos, principalmente, los médicos de la sala de emergencias, los anestesiólogos y los radiólogos, han evitado firmar contratos con las aseguradoras. En cambio, generalmente establecen cargos por encima del nivel de reembolso de las aseguradoras y envían facturas sorpresa a los pacientes por la diferencia.
La regla socava el incentivo para utilizar este modelo de negocio.
Deja “bastante claro” que los hospitales, los médicos, las ambulancias aéreas y otros profesionales médicos “no deben contar con permanecer fuera de la red y luego tratar de utilizar el proceso federal para obtener un reembolso más alto”, dice Keith.
Algunas sociedades médicas y grupos de abogacía predijeron que la ley podría tener el efecto contrario.
Las aseguradoras utilizarán las disputas para “reducir el pago inicial hasta el punto de que ya no sea factible para muchos proveedores tomar ese o cualquier seguro”, advirtió Katie Keysor, directora senior de política económica del American College of Radiology, en una declaración.
Adler dice que el argumento no avanza cuando se analiza la experiencia de estados con leyes similares. (Esas reglas estatales no se aplican a muchos tipos de seguro médico basado en el trabajo, pero la regla federal sí lo hará).
“Cada debate sobre facturación sorpresa ha hecho lo contrario y ha empujado a más personas a la red”, comenta.
Si un grupo firma un contrato con una aseguradora puede ser menos importante en el futuro, dice.
Una vez que la ley entre en vigencia, “es completamente irrelevante si un médico de la sala de emergencias está en la red o no”, explica. “Para todos los efectos, ese médico está en la red. El paciente pagará el costo compartido dentro de la red y hay un precio que el proveedor debe aceptar y la aseguradora debe pagar”.
KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.