Juez de Miami falla a favor de paciente con cáncer y ordena a aseguradora cubrir tratamiento costoso
Resumen generado por IA y revisado por nuestra redacción.
- Un juez de Miami-Dade determinó que Oscar Health tiene la obligación de pagar el tratamiento oncológico de Pablo Langesfeld.
- El costo del tratamiento impugnado asciende a $48,500 y la corte consideró que entra dentro de la cobertura aplicable.
- La decisión podría sentar precedente para casos similares contra compañías de seguros de salud.
Un juez del Circuito de Miami-Dade falló a favor de un paciente con cáncer cuyo seguro médico se negó a cubrir un tratamiento recurrente de $48,500 que podría salvarle la vida.
El fallo del jueves es una victoria para el residente de Doral, Pablo Langesfeld, quien lleva meses en una disputa con Oscar Health por un medicamento que potencialmente podría salvarle la vida.
“Estamos muy agradecidos por el resultado de este caso. Nuestro enfoque sigue siendo la salud de mi padre y asegurarnos de que reciba la atención que sus médicos recomiendan”, dijo Martin Langesfeld, hijo de Pablo, al Miami Herald en un mensaje de texto justo después del fallo. “Ninguna persona debería tener que luchar tanto simplemente para recibir la atención médica que necesita”.
La jueza del Circuito Migna Sánchez-Llorens en su fallo describió partes de la póliza de Oscar Health, incluida su definición de “médicamente necesario”, como ambiguas, señalando que la ley de Florida exige interpretar los contratos de seguro ambiguos a favor del cliente, que en este caso es Langesfeld. Ordenó al asegurador autorizar y cubrir la medicación oral prescrita a Langesfeld.
El veredicto es una “gran victoria para los pacientes” que puedan encontrarse en situaciones similares, dijo al Herald María T. Santi, de Health and Medicine Law Firm, una de las abogadas de Langesfeld.
Oscar Health no respondió de inmediato a una solicitud de comentarios.
La medicación
La disputa comenzó en diciembre, cuando el médico dentro de la red de Langesfeld, el Dr. Peter Hosein del Sylvester Comprehensive Cancer Center en Miami, le recetó Avmapki Fakzynja Co Pack, una medicación oral, “debido a intervenciones de quimioterapia fallidas” contra su cáncer de páncreas en estadio 4. La terapia farmacológica está aprobada por la U.S. Food and Drug Administration para uso en el tratamiento del cáncer de ovario y recibió la designación de “orphan drug” en 2024 para fomentar la investigación y las pruebas contra el cáncer de páncreas, la tercera causa principal de muerte por cáncer en el país.
La terapia ha mostrado promesas en ensayos contra el cáncer de páncreas metastásico. Aunque Oscar aprobó la cobertura de la quimioterapia de Langesfeld, se negó a pagar la costosa medicación oral —que tiene un precio de $48,500 cada tres semanas— argumentando en la corte que la medicación oral es “experimental”, no médicamente necesaria y no está aprobada federalmente para tratar su cáncer. Los abogados de Langesfeld demandaron, acusando a Oscar Health de violar sus propias pólizas de seguro.
Ahora, la batalla de Langesfeld ha terminado, y podrá añadir la combinación de la terapia farmacológica a su régimen de tratamiento.
“Esto ha sido una experiencia muy estresante y desafiante para mí y mi familia”, dijo Langesfeld al Herald. “Manejar mi salud mientras lidiaba con este proceso ha sido extremadamente difícil”.
La familia de Langesfeld y sus abogados también lo ven como una victoria para los pacientes frustrados que se enfrentan a una disputa interminable con las aseguradoras de salud por la cobertura de medicamentos fuera de indicación.
“Los médicos están siendo opacados por los seguros de salud” que “están intentando dictar la atención médica a los pacientes”, dijo Santi.
“El médico sabe qué es lo correcto para sus pacientes, no el seguro de salud”, añadió, describiendo el fallo del jueves como uno que “abrirá la puerta” y probablemente llevará a que más pacientes obtengan la cobertura de los medicamentos fuera de indicación que les recetan.
La decisión de la jueza llega varias semanas después de que el jurado fallara a favor de Langesfeld, respondiendo “sí” en cuatro de las cinco preguntas relacionadas con si la terapia farmacológica prescrita era apropiada para tratar su cáncer agresivo.
“Estamos tan agradecidos de que la juez y el jurado consideraran detenidamente los temas importantes de este caso y llegaran a la conclusión correcta e inevitable de que Pablo tiene derecho a los medicamentos que necesita”, dijo el abogado Todd Legon, de Legon Fodiman and Sudduth, con sede en Coral Gables, que representó a Langesfeld junto a Santi, en un comunicado. “La justicia se ha hecho no solo para Pablo, sino para los innumerables otros cuyas compañías de seguros niegan cobertura sin justificación todos los días”. ”
Esta no es la primera vez que Oscar Health es llevado a los tribunales por violaciones de pólizas. Un juez federal en Texas falló a favor del asegurador con sede en Nueva York a principios de este año y desestimó una demanda colectiva que acusaba a Oscar de violar la ley estatal y sus propias pólizas al exigir a los asegurados que pagaran deducibles y coseguro por imágenes diagnósticas de seno. Desde entonces se ha presentado una apelación en el caso de Texas para impugnar la decisión del tribunal.
Esta historia fue publicada originalmente el 24 de abril de 2026, 1:07 p. m. with the headline "Juez de Miami falla a favor de paciente con cáncer y ordena a aseguradora cubrir tratamiento costoso."
