El desbalance entre sanos y enfermos dejaría a muchos sin seguro de salud

La inscripción en el programa de seguro médico del presidente Barack Obama es menos de la mitad del pronóstico inicial, lo que ha llevado a varias grandes compañías de seguro a retirarse del programa en varios mercados debido a pérdidas financieras significativas.

Como resultado, la promesa del gobierno de un menú de opciones en materia de seguro médico ha sido reemplazada por un pronóstico desalentador, aunque preliminar: el próximo año, uno de cada cuatro condados del país corre el riesgo de tener un solo asegurador en su territorio, dijo Cynthia Cox, quien estudia la reforma de los servicios médicos para la Kaiser Family Foundation.

El debate sobre los peligros que acechan a la Ley de Servicios Médicos Asequibles (ACA), comúnmente llamada Obamacare, es prácticamente tan partidista como las opiniones sobre la ley misma. Pero la raíz del problema es ésta: el éxito de la ley depende fundamentalmente de que resulte rentable para las aseguradoras, y eso exige que más personas se inscriban.

En febrero del 2013, la Oficina de Presupuesto del Congreso pronosticó que 24 millones de personas comprarían cobertura médica a través de bolsas electrónicas federal y estatales para este año. Pero hasta finales de marzo sólo se habían inscrito 11.1 millones.

Esas bolsas son mercados en que las personas que no tienen cobertura médica a través de sus centros de trabajo pueden comprarla, muchas veces con subsidios del gobierno.

Aunque la cantidad de aseguradoras que venden planes de los mercados de la ACA está bajando en todo el país, dejando a algunos condados con sólo una aseguradora que vende planes, se espera que en la Florida dos o más aseguradoras sigan operando en las regiones más pobladas, como Miami-Dade y Broward.

En mayo, autoridades normativas de la Florida informaron que 11 compañías de seguro habían solicitado autorización para vender planes en la bolsa ACA en el 2017.

Sin embargo, desde entonces, al menos dos aseguradoras se han retirado del mercado ACA de la Florida: Aetna y Harken Health, una filial de UnitedHealth que inicialmente planeaba vender cobertura en Miami-Dade y Broward antes de dar marcha atrás este verano.

La Florida tiene el mayor número de personas aseguradas a través del ACA en cualquier estado, 1.5 millones hasta marzo, según autoridades normativas federales. Unos 1.4 millones de floridanos, el 93 por ciento de los inscritos, reciben subsidio del gobierno para pagar sus primas.

“La inscripción es la clave, lo principal”, dijo Sara Collins, vicepresidenta del Commonwealth Fund, una fundación sin fines de lucro que financia investigaciones sobre los servicios médicos. “Debe existir una masa crítica de inscritos, de manera que haya una combinación de personas saludables y otras menos saludables”.

Una de las grandes razones por la que las proyecciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso no se han cumplido es que la agencia sobrestimó la cantidad de personas que perderían su seguro médico en el centro de trabajo, lo que los obligaría a comprar cobertura en las bolsas. Pero también ha habido retos para lograr que los no asegurados se inscriban.

La ley exige que todos los estadounidenses tengan cobertura médica o tienen que pagar una penalidad, pero esa penalidad no ha sido lo suficientemente elevada para persuadir a muchos de comprar el seguro. Hasta los que cumplen los requisitos para recibir subsidios, a veces se asustan con los altos deducibles de algunos planes.

Y los que se dedican a convencer a la población de los beneficios de inscribirse, dicen que el proceso de inscripción ha sido más complejo y confuso de lo que indicó el gobierno federal, que lo comparó con comprar un boleto de avión.

“Este mercado permitirá disponer de un solo lugar para comparar beneficios y precios, y escoger el mejor plan para usted y su familia”, dijo Obama en un discurso en el 2009. “Podrán escoger entre varios planes con diferentes opciones, pero cada plan ofrecerá un paquete básico asequible”.

No hay balance de inscritos sanos y enfermos

En algunos mercados, la poca cantidad de inscritos pone a prueba la capacidad de las aseguradoras de equilibrar los pagos por reclamaciones con el ingreso de las primas. Al anunciar que reduciría su presencia en las bolsas este mes, Aetna citó pérdidas financieras que se debieron a que muchas personas enfermas se inscribieron, pero no la cantidad suficiente de personas sanas para compensar.

La ley de servicios médicos ha sido un pararrayos político desde el principio, y legisladores republicanos han usado la retirada de las compañías de seguro para reanudar sus llamados a derogar la ley.

Kaiser sigue la pista a la participación de las aseguradoras en las bolsas con el fin de proyectar cuántas opciones tendrán los condados, pero las cifras no son definitivas. Este año, las bolsas en aproximadamente 7 por ciento de los condados sólo tenían un asegurador. Anteriormente este mes, Aetna anunció su retirada de 11 de los 15 estados donde ofrece cobertura a través de las bolsas. Humana tomó una decisión similar varias semanas antes, y planeaba retirarse de varios estados. Y la primavera pasada, UnitedHealth Group dijo que mantendría operaciones en tres bolsas menos el próximo año.

Obama ha usado los retos a la ley de servicios médicos para emitir un nuevo llamado para establecer opciones de salud pública.

“El Congreso debe volver a analizar un plan público para competir junto con las aseguradoras privadas en lugares donde la competencia sea limitadas”, escribió en la revista de la Asociación de Médicos de Estados Unidos. “Agregar un plan público en esas áreas fortalecería el enfoque de las bolsas, dando a los consumidores opciones más asequibles a la vez que crea ahorros para el gobierno federal”.

Eva Saur, de 32 años y vecina de Chicago, es exactamente la clase de persona sana que a las aseguradoras les gustaría inscribir en sus planes. Saur no ha tenido seguro médico en casi una década, pero cuidad su salud. En las pocas veces que se ha enfermado, una visita a una clínica ambulatoria o la farmacia ha sido suficiente.

“Me crié con un médico que nos recetaba hierbas antes que un medicamento”, dijo Saur. “Para mi, monetariamente, eso tiene más sentido”.

La penalidad de Saur por no tener seguro médico fue un poco más de $600 el año pasado, mientras que la prima del plan médico más barato que estudió cuesta cuatro veces más, y además tiene $7,000 en deducibles.

La penalidad por no inscribirse va en aumento. Pero, según algunos expertos, no es lo suficiente para obligar a muchos a comprar cobertura.

“[La ley] no tiene medios de persuasión lo suficientemente fuertes”, dijo Joseph Antos, experto del American Enterprise Institute. “La relación entre el delito y la penalidad es un poco remota”.

La ley de servicios médicos ha sido un éxito. En algunas áreas, varias aseguradoras compiten en las bolsas, lo que ayuda a mantener las primas bajas. En Cleveland y Los Angeles, el promedio del plan de referencia ha bajado en el 2016. La cantidad de personas sin seguro sigue reduciéndose, y llegó a 9.1 por ciento el año pasado, su menor nivel histórico.

La prima promedio para las personas que reciben créditos fiscales —85 por ciento de los que se inscriben en las bolsas— es $106 al mes. Los que cumplen los requisitos para recibir créditos fiscales sobre la base de sus ingresos están en lo fundamental protegidos de aumentos en las primas.

Se esperaba que los primeros en inscribirse en las bolsas fueran personas con enfermedades crónicas y altos costos médicos. Como las aseguradoras ya no podían discriminar a estas personas, la ley estableció tres mecanismos para que el gobierno redistribuyera dinero de los planes con pacientes saludables a los que tenían más pacientes enfermos. Dos de esos programas vencen a finales de este año. El tercero, llamado programa de “ajuste de riesgo”, transfirió $4,600 millones entre las aseguradoras en el 2014.

Los críticos dicen que el sistema tiene un problema fundamental, y que el programa de ajuste de riesgo tiene que cambiar. Pero partidarios de la ley dicen que ese problema es temporal, la evolución natural de un sistema de libre mercado. Algunas de las primeras compañías en entrar al mercado hicieron malas apuestas sobre la salud de los clientes, lo que resultó en planes no rentables. Los defensores dicen que es natural que otras aseguradoras las reemplace, con mejor información y planes más competitivos.

Cigna, por ejemplo, ha dicho que ha solicitado entrar a bolsas en tres nuevos estados en el 2017.

“No hay un cuello de botella; estas cosas son sencillamente los problemas normas de un nuevo mercado”, dijo Jonathan Gruber, economista del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT). “Lo que sucedió es que crearon este nuevo mercado en que las aseguradoras no tenían experiencia, así que hicieron un estimado de lo que costaría la atención de los asegurados, pero ese cálculo resultó ser muy bajo”.

Los partidarios mencionan un reciente análisis del gobierno que sugiere que el “fondo común de riesgo” –la cantidad de clientes enfermos con altos costos en relación con los saludables– no empeora, e incluso pudiera estar mejorando. Los costos médicos por inscrito en el mercado bajaron 0.1 por ciento en el 2015, mientras que para las personas en el mercado general de seguro médico aumentaron al menos 3 por ciento. En estados con un alto aumento en las inscripciones, hubo mayores reducciones en los costos para los beneficiarios.

Todo el mundo concuerda en que más personas saludables deben inscribirse.

En busca de adultos jóvenes y saludables

En junio, el gobierno federal reveló su plan de llegar a adultos más jóvenes y saludables, incluidos esfuerzos directos con individuos y familias que pagaron la penalidad. También emitió nuevas guías para alentar a las aseguradoras a comunicarse más con adultos jóvenes que quedan fuera de la cobertura de sus padres cuando cumplen los 26 años.

Pero incluso adultos de más edad se arriesgan a no comprar cobertura.

Donte Fitzhugh, de 55 años y de Charlotte, fue despedido el año pasado como gerente de operaciones un centro de llamadas. COBRA, que permite a los empleados despedidos prorrogar su seguro médico si pagan todas las primas, era caro, y Fitzhugh no se inscribió en en ACA por razones muy humanas: pensó que iba a encontrar otro trabajo más rápido. Pensó que cada centavo contaba cuando estaba desempleado. No tenía ningún problema grave de salud y consiguió un cupón para ayudar a cubrir el costo de su medicina para la hipertensión.

Cuando concluyó el período de inscripción y jo había conseguido empleo, siguió dejando las cosas para más adelante. Y aunque el seguro médico de un nuevo empleo comenzó en octubre, enfrenta una penalidad que le costará cientos de dólares.

“Yo creo en Obamacare. Como estadounidense, mi responsabilidad es tener seguro”, dijo Fitzhugh. “Pero como lo tuve, me va a afectar financieramente”.

Esos son los obstáculos al seguro: seguir sin seguro puede resultar más atractivo o sencillamente más fácil que inscribirse para pagar cientos de dólares al mes por algo que muchas personas piensan que no necesitan.

Judy Robinson, especialista en apoyo de seguros médicos en la Charlottesville Free Clinic de Virginia, ha asesorado a cientos de pacientes que cumplen los requisitos para recibir seguro subsidiado en los mercados pero deciden no inscribirse. Dijo que el seguro subsidiado tiende a ser una buena opción para los que ganan entre 100 y 150 por ciento del nivel de pobreza. Pero los que ganan más con frecuencia enfrentan deducibles cuantiosos y eso no parece una buena opción para muchos.

Más allá del dinero, dijo, por lo general hace falta presentar muchos documentos para demostrar el ingreso anual exigido para poder recibir créditos fiscales si la personas tiene varios empleos a tiempo parcial. Y algunas veces la gente sencillamente no confía en el sistema.

“Hay muchas personas que sencillamente no van al médico”, dijo Robinson. “Para ellas, el hospital es el lugar donde uno va a morir y los médicos solo tratan de hacerte más pruebas para sacarte más dinero. Eso es lo que piensan”.

También están los que quieren inscribirse pero están atrapados por el alto costo del seguro médico.

Donna Privigyi, de 49 años y de Charlottesville, ha buscado seguro a través de las bolsas varias veces. Pero en los últimos años, buena parte de su modesto sueldo como cuidadoras de niños y sus esfuerzos se han centrado en ayudar a mantener a su hijo adulto, Mark, quien no ha sido el mismo desde la muerte de su hermano menor. Donna estaba centrada en tratar de ayudar a su hijo, y el seguro médico, incluso el alquiler, pasaba a un segundo plano.

A finales del año pasado, Mark falleció de una sobredosis de drogas, y Privigyi –consumida por el dolor– no estaba pensando en el seguro médico cuando cerró el período de inscripción.

Entonces, en junio, tuvo apendicitis. Dos hospitales le facturaron $33,000.

El argumento a favor de tener seguro médico es el montón de facturas que recibía, ahora con cargos por no pagar a tiempo. El obstáculo a tener seguro médico es el mismo montón de facturas.

“Es como apostar, hasta que decida qué voy a hacer con esas facturas médicas”, dijo Privigyi. “Y ahora están llegando los cargos por no pagar. En este momento no me puedo dar el lujo de inscribirme?”

Esta historia fue publicada originalmente el 31 de agosto de 2016, 3:36 p. m. with the headline "El desbalance entre sanos y enfermos dejaría a muchos sin seguro de salud."