Obamacare: hospitales demandan a aseguradora por servicios de emergencia
Un desafío clave a la Ley de Cuidado Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) – el principio de cubrir a más personas a través del mercado de seguros bajo Obamacare – se producirá este mes en una Corte de Circuito de Miami-Dade cuando un grupo de hospitales del Sur de la Florida se enfrente a una compañía de seguros de salud sobre los pagos por servicios en salas de emergencia.
La demanda la presentaron en febrero el Kendall Regional Medical Center y otros ocho hospitales locales propiedad de Hospital Corporation of America (HCA), con sede en Tennessee y uno de los mayores sistemas con fines de lucro del país.
En la demanda, HCA alega que desde el 2014 hasta el 30 de septiembre del 2015, Molina Healthcare of Florida eligió no incluir a los hospitales en una red interna para los planes Obamacare de Molina — y que la aseguradora de salud pagó entonces menos a los hospitales en una cantidad que sobrepasó los $88 millones.
Los hospitales HCA y Molina, con sede central en California, acordaron desde entonces un contrato que detalla las tasas de pago por servicios. Pero ambos tienen que resolver todavía la disputa por los cuidados en la sala de emergencia anteriores al 1 de octubre del 2015.
Cuando el Herald los contactó para un comentario, tanto HCA como Molina suministraron la misma declaración por escrito: “Las partes se encuentran en discusiones activas de negocios con la meta de resolver el asunto”.
Incluso si se resuelve, los expertos en el cuidado de la salud dicen que la demanda destaca las complejidades de la reforma al cuidado de la salud bajo ACA cuando las compañías de seguro continúan excluyendo a más médicos y hospitales de su red de proveedores para rebajar el precio de cobertura a los consumidores.
Steven Ullmann, un experto en política del cuidado de salud de la Universidad de Miami, dijo que ACA ha inspirado un crecimiento explosivo en planes de salud con “redes pequeñas”, que tienen pagos menores, pero acceso a menos hospitales y médicos.
En el 2014, agregó Ullmann, la cifra de planes con redes estrechas aumentó en el 150 por ciento, mientras que el número de planes de “redes excepcionalmente estrechas” – lo que significa que excluye al 70 por ciento de más de los 20 mayores hospitales en la región – aumentó en el 173 por ciento.
Los planes con redes estrechas ayudan a las aseguradoras a mantener sus costos bajos. Pero también colocan más responsabilidad en los consumidores, quienes a menudo no pueden acceder a la información básica que guíe sus elecciones, ya sea para encontrar un médico o un hospital en una red interna, o el precio de un procedimiento médico, dijo Ullmann.
“Se requiere a los consumidores tomar decisiones”, añadió Ullman. “Pero no puedes obtener información sobre los precios. No vas a obtener información sobre la cobertura. Incluso si llamas a los proveedores y tratas de obtener una indicación de si están cubiertos bajo su plan de seguro de salud, es a menudo difícil obtener esa información.
Cynthia Cox, una experta en reforma de salud con la organización sin fines de lucro Kaiser Family Foundation, dijo que durante los dos primeros años del mercado de ACA, los consumidores no podían decir durante su inscripción si preferían que los médicos y hospitales estuvieran incluidos en un plan.
“La mayoría de las personas que recibían cuidado fuera de la red no se daban cuenta que estaban fuera de la red en el momento en que recibían el tratamiento”, agregó Cox.
Sin embargo, para el 2016 el gobierno federal agregó informaciones en el sitio de inscripción en internet en healthcare.gov, que permite a los consumidores ver si un plan incluye a sus médicos y hospitales.
Los planes Obamacare de Molina tenían cubiertas, hasta el 30 de septiembre del 2015, a unas 150,000 personas en la Florida, la gran mayoría en Miami-Dade, según la Oficina de Regulación de Seguros de la Florida.
En la demanda, HCA dice que Molina hizo una predicción estratégica de que los residentes de la Florida que compraran los planes ACA de Molina evitarían las salas de emergencia de hospitales fuera de la red.
Pero los nueve hospitales HCA mencionados en la demanda, incluyendo a Aventura Hospital and Medical Center, dijeron que desde el 2014 hasta el 30 de septiembre del 2015, ellos suministraron cuidado en salas de emergencia a más de 3,000 miembros de los planes Obamacare de Molina, por un total de más de $104 millones. Pero Molina sólo rembolsó $13.6 millones.
Los hospitales HCA acusaron a Molina de pagarles menos que las tasas negociadas de la aseguradora con los proveedores de la red, y de violar las disposiciones reglamentarias entre los proveedores del cuidado de salud y las aseguradoras.
Douglas Wolfe, un abogado de Miami que representa a los hospitales y médicos en disputas legales con las aseguradoras de salud, dijo que los desacuerdos legales como el que ocurre entre HCA y Molina se siguen de cerca en todo el país.
Con hospitales que toman más deuda mala de pacientes no asegurados y que no pueden pagar cargos fuera de la red, y pocas alternativas políticas para cambiar la ley de salud para responder a la idoneidad de las redes de planes de seguro, Wolfe dijo que espera que las cortes desempeñen un papel clave en encontrar una solución que sea aceptable para las aseguradoras, los hospitales y los pacientes.
“Lo más probable”, agregó Wolfe, “es que se va a dejar que sean las cortes las que decidan”.
Esta historia fue publicada originalmente el 9 de abril de 2016, 4:55 p. m. with the headline "Obamacare: hospitales demandan a aseguradora por servicios de emergencia."