La batalla por los pacientes entre los hospitales del Sur de la Florida

El próximo otoño Mount Sinai Medical Center tiene planificado abrir un edificio de oficinas y una sala de emergencias en Hialeah –a 15 millas de su hospital central en Miami Beach y menos de una milla de la sala de emergencias del Palmetto General.

Mientras, Baptist Health, el gigante del sur de la Florida, está terminando un centro médico en South Beach que abrirá más tarde este año.

Eso significa penetrar la zona de Sinai, dijo Ana Lopez-Blazquez, jefa de estrategia y oficial de transformación para el Baptist Health South Florida.

Si esto no es una guerra abierta entre los hospitales en el sur de la Florida, ciertamente está muy cerca de ellos según más hospitales aceleran la tendencia de desarrollar centros ambulatorios a lo largo de la región –por lo general ofreciendo cuidados de urgencia a milenials y otros pacientes que no han establecido una relación con sus médicos.

Baptist Health, que cuenta con efectivo y tiene $2.9 billones en reserva, tiene planificadas 20 nuevas instalaciones ambulatorias en los próximos cinco años. Los sistemas de salud Jackson, Nicklaus Children’s y Memorial tienen al menos dos centros cada uno planificados para “muy pronto”.

La mayoría de los consumidores creen que los hospitales y los sistemas de salud forman parte de los cuidados críticos. Pero resulta que también son negocios –aunque algunas veces sin fines de lucro– y cuya habilidad para proveer cuidados de calidad y atraer profesionales médicos de excelencia depende de su bienestar financiero.

Hoy en día esto incluye prestar servicios en diferentes lugares. “Este es el futuro de la industria”, dice Ben Riestra, jefe administrativo de UHealth’s Lennar Foundation Medical Center en Coral Gables – queda a ocho millas de su principal centro médico.

Lennar Center, un edificio de cinco pisos que costó $155 millones y está ubicado en la Universidad de Miami, en Coral Gables, y que abrió a finales del 2016, provee de todo, desde medicina deportiva hasta oncología, pero sobre todo, procedimientos ambulatorios.

“reparación total del hombro, radiología intervencional –muchos servicios que solían hacerse con el paciente hospitalizado son ahora ambulatorios”, comentó Riestra.

“Existe una clara tendencia... hacia cuidados ambulatorios”, dijo Sal Barbera, ex ejecutivo y profesor en Florida International University. Y el aumento en las instalaciones ambulatorias surge por muchas razones y todas apuntan a un cambio importante en el sistema de cuidados de salud de norteamérica.

La American Hospital Association informa que las admisiones hospitalarias han ido bajando consistentemente desde el 2008. Las cirugías ambulatorias hoy en día son más que las cirugías hechas a pacientes hospitalizados, y el total de ganancia de los hospitales a aumentado de un 28 por ciento en el 1994 a cerca de un 45 por ciento en el 2014.

Esta tendencia ambulatoria es impulsada “según el campo de la salud cambia de uno basado en volumen a uno basado en costo”, dijo Ashley Thompson, ejecutiva de AHA.

Steven Ullmann, profesor de administración y normas del sector de salud en la Universidad de Miami explica que esta forma de hablar de la industria se remonta a la creencia que tienen en Estados Unidos del sistema de salud –el más caro del mundo a pesar de que la expectativa de vida en EEUU es más corta en relación a otros países industrializados– debe sufrir unos cambios profundos.

Actualmente cada servicio prestado en un hospital suele ser facturado por separado. Por ejemplo, un reemplazo de cadera supone diferentes cargos: por el uso de las instalaciones, el anestesiólogo, cirujano y otros servicios, hasta llegar a cobrar $7 por una aspirina.

¿Qué siginifica?: que el sistema de cuidados de salud de EEUU es lo mismo que pagarle a Sam por un guardafango, a George por el motor, a Judy por el volante y así sucesivamente. Tiene más sentido hacer un solo pago que cubra todo el vehículo a un vendedor de coches. Y eventualmente Ullmann, Barbera y muchos otros creen que el país se dirige a un paquete de pago para ese reemplazo de cadera.

Ahora añada la presión del Obamacare para aumentar la responsabilidad, lo que supone que los hospitales son responsables por el cuidado post operatorio de ese reemplazo de cadera y enfrentan penalidades si el paciente debe ser readmitido.

Tomados en conjunto estos conceptos animan a los hospitales a controlar la red de terapeutas físicos, médicos y otros para proveer atención agrupada bajo una sola entidad. Cuando el paciente sale del hospital un red de trabajadores sociales se asegura que tenga los medicamentos recetados. Un terapeuta se ocupa de los problemas de movimiento. El sistema es más eficaz y efectivo cuando el hospital está ligado a los lugares ambulatorios que proveen esos servicios.

Otro factor. Los proveedores de cuidados médicos están tratando de mejorar la satisfacción del paciente. “A las personas no les gusta estar en un hospital”, dijo Ullmann. “La tecnología es muy buena, pero la calidad de la experiencia en su totalidad es muy baja. Y es mucho más caro estar internado en un hospital”. Los pacientes están más contentos en un ambiente ambulatorio.

Para algunos hospitales, como Mount Sinai, comenzar el servicio ambulatorio es cuestión de sobrevivencia.

Hace 15 años la predicción de los expertos sobre hospitales autosuficientes tales como Sinai estaban destinados a fracasar frente a la competencia con las grandes cadenas. Steven Sonenreich, director ejecutivo de Sinai, dice que su hospital no podía crecer en Miami Beach, en donde la población se ha mantenido estable en unas 90,000 personas, de manera que que tenido que expandirse a 11 nuevas locaciones desde Sunny Isles a Key West. Ahora, un 70 por ciento de los pacientes de Sinai vienen de fuera de Miami Beach.

Otra razón: un falta constante de médicos de cuidado primario –exacerbado por la tendencia de que muchos doctores no quieren pasar por los problemas que supone llevar su propia práctica. En el 2016 la Asociación Médica Americana informó que por primera vez en la nación menos de la mitad de los médicos tienen una práctica privada.

El impacto: Más personas están usando la sala de emergencias para cuidados básicos.Hace más de 20 años, Brian Keeley, director ejecutivo of Baptist Health se dio cuenta de que la sala de emergencias del Baptist Hospital estaba abarrotada de “personas que realmente no estaban tan enfermas”, dijo Lopez-Blazquez.

Eso fue lo que comenzó la creación de centros de cuidados de urgencia –que los hospitales emplearan médicos. Desde el 2012, los médicos empleados por Baptist han subido de unos 100 a 255. El número en Mount Sinai se ha duplicado en los últimos cinco años , explicó Sonenreich. La mayoría de estos médicos de Baptist y Sinai trabajan en clínicas ambulatorias.

Los seguros también están impulsando esta tendencia, dijo Ullman. Ultimamente muchos de ellos están tratando de controlar los costos colocando a los consumidores en “redes muy estrechas” con las que las aseguradoras han negociado grandes descuentos, de manera que una sola entidad pueda proveer hospitalización, médicos y otros servicios.

Lo que es más, muchas empresas están acogiéndose a planes con dedicibles altos –lo que es un incentivo para que los pacientes busquen servicios ambulatorios, que por lo general son más baratos que las hospitalizaciones.

Y una última explicación: el tráfico. Laura Hunter, directora ejecutiva de Jackson Health System, señala que “es muy difícil moverse en el condado de Miami-Dade”. Muchos consumidores prefieren recibir tratamientos cerca de la casa o el trabajo.

EL SURGIMIENTO DE LOS CENTROS DE URGENCIAS

Una tendencia de gran parte de los pacientes ambulatorios tiene confundidos a los expertos de cuidados médicos: las salas de emergencia autosuficientes.

Baptist tiene cuatro que comenzarán pronto, incluyendo una que está programada para empezar a fines de este año cerca de Country Walk. El sistema de salud de Memorial va a construir una cerca de West Broward. Kendall Regional, una instalación de HCA, tiene provistas dos en West Dade. Incluso el Jackson Health System tiene planes para una sala de emergencias en Doral, que posiblemente comenzará operanciones dentro de dos años.

Ullmann y Barbera señalan que los intentos la administración de Trump para desmantelar el Obamacare podrían aumentar el número de noasegurados, que usualmente utilizan los servicios de las salas de emergencia, en donde la ley requiere que todos sean atendidos, independientemente de su posibilidad de pagar, haciendo de estas clínicas un imán para cuidados que no son remunerados.

Barbera sugiere que para contrarrestar los hospitales pueden enfocarse más en tratar de “posicionarse como puntos de acceso” para atraer nuevos pacientes como los Baby Boomers. Ulmann señala que los nuevos centros independientes de emergencia “por lo general no están en áreas de bajos ingresos”, lo que significa que los hospitales lo que buscan son pacientes que paguen por los servicios.

Barbera y Ullmann se preguntan si las ambulancias llevarán a los pacientes a una sala de emergencia independiente en donde no podrán ser transferidos a una sala de operaciones si fuera necesario. Los bomberos de Miami-Dade no respodienron ninguna de las cuatro veces que tratamos de contactarlos.

La contestación a muchas de estas preguntas podría venir de Mount Sinai, que hace un década abrió la primera sala de emergencias independiente en Miami-Dade, a una milla de Aventura Hospital en la zona afluente de Northeast Dade.

Sonenreich dice que ha funcionado muy bien: “Tenemos allí unas 20,000 visitas al año, y eso genera 1,500 admisiones”, al hospital en La Playa, que está a 12 millas. Los bomberos llevan a algunas personas allí “de vez en cuando” pero principalmente son “personas que llegan hasta ella conduciendo o caminando”.

En Hialeah Sinai está construyendo un centro médico de tres plantas en cuatro acres cerca del Palmetto Expressway y que incluirá 24 espacios para tratamientos de emergencia en el primer piso, y oficinas clínicas y de médicos en el segundo y tercer piso.

Palmetto General, que forma parte de Tenet Healthcare, peleó la expansión del proyecto pidiéndole a los médicos locales que le dijeran a los administradores de Hialeah que detuvieran el proyecto. Pero fracasaron.

A pesar de ello, Shelly Weiss Friedberg, portavoz de Palmetto General dice que no hay necesidad de la intromisión de Sinai: “Nuestra comunidad está muy bien servida desde el punto de vista de salas de emergencias ya que tenemos tres hospitales” y el Palmetto General acaba de expandir su sala de emergencias con una “unidad de 31 camas para reducir el tiempo de espera”.

Sonenreich, por el contrario dice que el área tiene un servicio muy pobre ya que 85,000 personas al año salen [de Hialeah] a buscar servicios de emergencia en otros hospitales”.

CLINICAS EXPRESS

Entre el gran número de servicios ambulatorios están las cínicas express, el lugar donde se puede buscar tratamiento para el flu o vacunarse y que por lo general opera de 8 a.m. a 8 p.m.

En el sur de la Florida, UHealth, la empresa médica de la Universidad de Miami, se hizo cargo de 17 clínicas en Walgreens (siete en Dade, siete en Broward y tres en el condado de Palm Beach), utilizando enfermeras médicas (nurse practitioners) que pueden manejar recetas básicas y están supervisadas por los médicos de UM.

CVS cuenta con las Minute Clinics en algunas de sus tiendas, y Baptist está incursionando en este tipo de negocios con las clínicas Express Care en Country Walk y Key Biscayne y próximamente en Doral y Parkland.

El próximo paso es cuidados de urgencia, con médicos en los predios, atendiendo a las personas que llegan y a veces ofreciendo citas para el mismo día. Algunas de ellas cuentan con máquinas de imágenes.

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Entre los grupos hospitalarios, Baptist ha sido el más agresivo, con 18 centros de cuidados de urgencias ya en funcionamiento desde el norte del estado hasta Wellington en el condado de Palm Beachy otros tres próximos a comenzar operaciones. Memorial abrió uno en diciembre y planifica otro para este año.

HCA, la cadena nacional de hospitales con fines de lucro, cuenta con cinco centros de urgencia en el este de la Florida. Tenet Healthcare, otra cadena nacional, cuenta con uno en North Dade (Miami Gardens), cuatro en el norte de Broward y dos en el condado de Palm Beach.

Una docena más de cuidados de urgencia que no están unidos a hospitales están repartidos por el sur de la Florida. “Es un mercado muy competititvo”, comentó Chris Wing, quien supervisa la iniciativa de cuidados de urgencia de Jackson.

“Jackson ha estado muy centrado en el hospital”, dijo Wing. Hace año y medio se ha diversificado un poco al abrir tres lugares de cuidados de urgencia de Uhealth/Jackson – Cutler Ridge, Country Walk y North Miami– con dos más planificados para abrir este año. La asociación utiliza médicos de UHealth en las instalaciones del Jackson.

Jackson ha descubierto que los principales clientes que van a cuidados de urgencia están entre los 22 y los 55 años, y según Wing, casi una tercera parte de ellos carecen de una relación establecida con algún médico. Cerca de un 20 por ciento son niños.

Un paso más allá de los cuidados de urgencias son las prácticas médicas en edificios tradicionales de oficinas. Sonenreich explica que Sinai abrió su primera oficina médica en el 1985 en lo que ahora es Aventura. En los últimos años Sinai se ha ido expandiendo. Actualmente emplea médicos en 11 lugares, con horas de oficinas establecidas y de lunes a viernes.

Por otro lado, UHealth cuenta desde hace bastante tiempo con oficinas de médicos que además pertenecen a la facultad en varios lugares del sur de la Florida, desde Naples a Kendall hasta Plantation y Boca Ratón. Actualmente está utilizando una donación de $50 millones para extender los servicios de cáncer a Deerfield Beach.

En Doral Jackson está planificando oficinas de médicos en un campus de 27 acres ubicado en entre el Palmetto Expressway y la 25 Street, que incluirá cuidados primarios y especializados, diagnóstico por imágenes y centros para el tratamiento de mujeres y niños.

El condado aprobó el desarrollo en el 2015 pero no se espera que comience hasta marzo o abril con la inuguración fecahada para principios del 2020, explica Hunter, ejecutivo de Jackson. Eventualmente Jackson espera poder añadir un hospital de 100 camas en esa misma área –Jackson West– pero la aprobación por parte del estado se ha demorado debido a que otros hospitales se han opuesto a esta nueva instalación.

En el sur de la Florida, escoger la ubicación adecuada puede hacer una gran diferencia. La mayoría de los hospitales tienden a alejarse de áreas de bajos ingresos. En Northe Dade, Baptist, el mayor proveedor, no tiene ningún lugar al este de Northwest 77th Avenue.

CRISIS ENTRE LAS ASEGURADORAS

Todas estas clínicas siguen surgiendo a pesar de lo incierto del futuro del cuidado de salud en los EEUU: el asalto de la administración de Trump al Obamacare y la enorme unión entre Aetna y CVS, con sus farmacias y clínicas en las tiendas. Y hace poco el anuncio de que Amazon se está uniendo a Warren Buffett y JP Morgan Chase para revolucionar los costos del cuidado de la salud.

“Con Aetna y CVS”, dijo Sonenreich de Mount Sinai, “todos estamos esperando ver qué sucede. Para mí la noticia más interesante es lo de Amazon y JP Morgan. Tengo un enorme respeto por Warren Buffett, y Amazon es el gran desestabilizador. Y, JP Morgan tiene el dinero”.

Pero, a pesar de la crisis, Sonenreich dice que se queda con la estrategia de Sinai, “prestaremos el cuidado de salud de la manera más eficiente, indistintamente de lo que pase en Washington, D.C.”.

Lopez-Blazquez cree que el secreto está en el servicio: “Una de las cosas que estamos tratando de hacer es estar más al tanto de los consumidores. Ya dejamos de utilizar la palabra paciente”.

Un ejemplo de ello es utilizar los adelantos de la tecnología: Baptist ha comenzado a ofrecer un App –Care on Demand– que le permite consultar con un médico por teléfono o computadora a un precio de $59. Lopez-Blazquez dijo que le había servido bien con su hijo. Utilizó el App para conectarse con un médico que le dijo que tenía conjuntivitis y le envió la receta a la farmacia.

¿A QUE PRECIO?

Una última pregunta: ¿ Cuán caros son los servicios ambulatorios?

Los expertos están de acuerdo en que los procedimientos son mucho más baratos si hacen en una clínica ambulatoria. Un estudio realizado en el 2014 por un economista de la Universidad de Louisville informó que una cirugía ambulatoria es, por lo general, cientos de dólares más barata que con hospitalización. Pero hay excepciones. En el 2016, Medicare informó que los stents que se ponen en las arterias en un ambiente ambulatorio tienen un costo de $645 más que si se hace en el hospital.

Lo que es más, los precios para servicios ambulatorios pueden variar dramáticamente entre los distintos sistemas de salud, y además cada aseguradora puede haber negociado un acuerdo diferente.

Esta historia fue publicada originalmente el 23 de marzo de 2018, 1:52 p. m. with the headline "La batalla por los pacientes entre los hospitales del Sur de la Florida."